2017-11-01
169
Клинический диагноз: Хронический персистирующий гепатит, обострение.
Сопутствующий диагноз: Реактивный панкреатит
Жалобы на боли в правом подреберье, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту, тошнота, вздутие живота, снижение аппетита, общая слабость.
An.morbi: считает себя больным в течение 3 недель. Самостоятельно принимала панкреатин. Диету не соблюдает. Данное ухудшение состоянии связывает с нарушением диеты, вышеуказанные жалобы усилились. Связи с ухудшением состоянии обратилась в ЦРП, была осмотрена ВОП и в плановом порядке госпитализирована в дневной стационар.
An.vitae: Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Хронические заболевание-хронический гепатит, панкреатит. Оптимальное АД 120/80 мм.рт.ст. Операция-холецистоэктомия в 2015г. Травма-отр. Инфекционные болезни (туберкулез, гепатиты, вен заболевание) отр. Аллергический анамнез не отягощен
Общее состояние: Состояние пациента ближе средней степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение: астеник. Кожные покровы чистые, бледные, влажные. Подкожная клетчатка умеренно выражена. Мышцы развиты нормально. Периферические лимфоузлы не пальпируются, не спаянны с окружающей тканью, безболезненные. Отеков нет.
|
|
|
Система дыхание: Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрична. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца не изменена. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС-78 в минуту. АД-110/80 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области правого подреберье верхнего квадранта. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул в норме.
Мочеполовая система: Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: Щитовидная железа увеличена. Глазные симптомы: экзофтальм, нистагм, зрачковые рефлексы, симптомы Мебиуса, Греффе отрицательные.
Нервно-психическая система: сознание ясное. Ориентирован в месте и во времени. Интеллект сохранен. Речь внятная. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Данные лабораторных исследовании:
ОАК от 29.08.2017г: гемоглобин-120 г/л, эритроциты-4,17, ЦП-0,90, гематокрит-35,7 %, тромбоциты-211, лейкоциты-5,4, палочкояд-2, с.я-56, э-1, м-3, лимф-38, СОЭ-13.
ОАМ от 29.08.2017г: пл-1014, реакция-кислая, белок-отр, лейк-4-5, пл.эпит-3-4, слизь+, окс-ед, бакт+.
БАК от 29.08.2017г: глюкоза-4,9 ммоль/л, АЛТ-0,43, АСТ-0,21, о.бил-15,5.
Копрологическое исследование от 29.08.2017г: конс-не оформл, цвет-коричн, мыш.воло+, непер.кл+, перев.кл++, лейк-3-6, я/г-отр.
Микрореакция от 16.05.2017г: отр
|
|
|
Данные инструментальных обследовании:
ФЛГ от 07.08.2017г: Хронический бронхит.
ЭКГ от 29.08.2017г: Ритм правильный, синусовый. ЧСС 64 ударов в минуту. Нормальное положение ЭОС.
УЗИ ОБП от 11.08.2017г: Панкреатит
Проведено лечение: Лесфаль 5,0 мл+физ.р 0,9% 200,0 в/в кап, Вит С 5,0 мл+физ.р 200,0 в/в кап, Папаверин 2,0 мл в/м, цефазолин 1,0 г х 2 раза в день в/м, Холудексан 250 мг на ночь, Панкрим 250 х 3 раза в день.
Состояние при выписке боли в правом подреберье уменьшились. Аппетит сохранен. Сон не нарушен. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС-82 в минуту. Периферических отеков нет.
Рекомендации:
1. Наблюдение у участкового врача
2. Соблюдение диеты №5 (избегать избыточного приема пищи, особенно в вечернее и ночное время)
3. Контроль АД, ЧСС
4. Креон 25 000 1 кап х 3 раза в день №14
5. Омепразол 20 мг по 1 кап 2 раз в день
6. УЗИ ОБП через 3 месяца
7. ОАМ+ОАК в динамике
Леч врач: Джанысбаева Б.Б
Зав.отд: Джакияев Н.К
Выписку получил (а), претензии к мед.персоналу и врачу не имею.
Подпись пациента_______________ 08.09.2017г
