Местное проявление заболевания

При наличии раны (в том числе послеоперационной) указываются ее локализация, размеры, описываются ее края и характер отделяемого (нет, серозное, геморрагическое, гной, и др.). Точно также указываются локали­зация, величина, консистенция, поверхность, границы обна­руженного образования (опухоли, инфильтрата), наличие или отсутствие болезненности при надавливании на него.

Местное проявление заболевания рекомендуется описывать в сле­дующем порядке: 1) визуальные особенности: 2) изменения при проверке активных движений; 3) результаты пальпации; 4) результаты перкуссии; 5) данные аускультации (патологические шумы, ослабление дыхания, от­сутствие перистальтики); б) описание других симптомов, характерных для данной патологии.

Дополнительные данные обследования

1. Лабораторные данные: анализы крови, мочи, биохимические, серологические исследования. Обязательно отмечать показатели, не соответствующие норме, и указывать направление их изменений (снижение или повышение концентрации, уровня).

2. Рентгенологические исследования. При отсутствии патологических изменений записывать только заключения. Обязательно указывать дозу облучения и дату последней рентгенографии грудной клетки.

3. Данные эндоскопии. ЭКГ, УЗИ и других обследований. При отсут­ствии патологических изменений записывать только заключения.

4. Консультации специалистов выписываются из клинических исто­рий болезни (обязательно указать дату, диагноз и рекомендации).

Обоснование диагноза

Завершающим этапом обследования хирургического больного являет­ся диагностика патологического процесса. С этой целью необходимо еще раз проанализировать полученные данные (жалобы, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, лабораторные и инструменталь­ные показатели, мнения консультантов), сделать диагностические выводы. Обычно обоснование диагноза выража­ется в истории болезни следующим образом:

На основании жалоб (описываются подробно), истории заболевания (описывается кратко развитие болезни от начала до дня курации, в т. ч. и данные операции), лабораторных данных (выделяются показатели, свойст­венные болезни), инструментально-аппаратных данных (приводятся ре­зультаты исследования), заключения консультантов выставляется клини­ческий диагноз (с абзаца), который включает в себя этиологический ком­понент, остроту течения, возможные формы процесса, анатомическую ло­кализацию, стадийность развития, осложнения.

Например, острый гнойный гематогенный остеомиелит правого бедра (верхний метафиз), поднадкостничный абсцесс.

Затем следуют диагнозы сопутствующих заболеваний.

Обоснование лечения

В данном разделе следует отметить все основные составляющие тера­пии, применяемые при данном заболевании: режим, диета, лекарства, но в общих чертах, без указания дозы, интервалов введения препаратов. На­пример, лечение вышеуказанного остеомиелита заключается в следующем:

1. Обеспечение покоя конечности: постельный режим, гипсовая им­мобилизация.

2. Антибактериальная терапия (выделить необходимые антибиотики и антисептики).

3. Стимуляция иммунологического статуса (отметить биопрепараты, витамины, характер питания и т. д.).

4. Дсзинтоксикационная терапия (указать препараты, средства) и т. д. Не забыть упомянуть о необходимости оперативного лечения и прочих ле­чебных мероприятиях.

Протокол операции

Указать название, дату, продолжительность операции. Отметить этот день (дни, если операций было несколько) толстой красной вертикальной чертой на температурном листе.