Протокол терапевтического вмешательства

 

Первая стадия

При проведении терапевтического вмешательства в слу­чае субъектов, страдающих фобиями, первая сессия при­обретает особо важное значение. Поскольку для подобных пациентов необходимо срочно найти возможность решения их проблемы, они в этот момент особо внушаемы. Однако, если эти пациенты не испытывают незамедлительно ощу­щения того, что они находятся на верном пути, они соверша­ют «побег» из терапии и ищут другой помощи. В силу этого необходимо как можно раньше приступить к определенным терапевтическим маневрам, как можно быстрее вовлекая пациента в проект изменения, с тем чтобы использовать его внушаемость в качестве терапевтического элемента.

Исходя из этой констатации, на первой сессии сначала внимательно выслушивается описание проблемы, исполь­зуя форму коммуникации, основанную на воспроизведе­нии способов восприятия и экспрессивности пациента, а затем переходят к первому терапевтическому маневру: ре­структурированию системы межличностных отношений, обычно выстраиваемых фобическим пациентом.

Первым шагом в терапии должна стать ломка системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата внимание заостряется на способе восприятия реальности пациентом и на обыч­но проявляемых им реакциях. При этом утверждается, что проблема пациента безусловно нуждается в помощи дру­гих людей, как это, впрочем, происходит в случае любых проблем. Однако, если мы хотим найти выход из этой дра­матической ситуации, мы должны придти к констатации того факта, что получаемая поддержка и помощь, безус­ловно, не могут изменить состояние пациента. Затем па­циенту говорится, что он не может рассчитывать на под­держку и защиту других людей как на решение пробле­мы. Более того, он должен даже начать считать эту помощь опасной и вредной, поскольку она может ухудшить проб­лему.

Продолжая в том же тоне, переходят к некоему субъек­тивному, теоретическому рассуждению, при помощи ко­торого пациенту объясняется, что близкие ему люди те­перь уже стали составной частью нефункциональной си­стемы, и что, будучи задействованными таким образом, они ничего не могут сделать для того, чтобы изменить си­туацию.

Их поддержка и помощь является только подтвержде­нием неспособности пациента к решению проблемы и под­тверждением зависимости его от этих людей. Это происхо­дит очень незаметно, и, с этой точки зрения, ситуация мо­жет только ухудшаться. Тем не менее, пациенту говорится, что он в данный момент не в состоянии обойтись без помо­щи других людей.

Это первое реструктурирование нацеливается на кана­лизацию страха пациента, чтобы спровоцировать у него реакцию, вызывающую ломку нефункциональной систе­мы межличностных отношений.

Благодаря переопределению поддержки и помощи дру­гих людей как чего-то повышающего симптоматику, паци­ент начинает изменять перспективу восприятия своих меж­личностных отношений. Теперь он начинает воспринимать помощь, как нечто опасное и вредное, а не как спасатель­ный круг.

Это новое восприятие позволяет вызвать у пациента страх помощи, поскольку получение помощи означает ухудшение собственных симптомов. На практике мощь фо­бического расстройства направляется в сторону разруше­ния нефункциональных межличностных отношений, осно­вывающихся на запросе о помощи.

Кроме того, осуществляя подобное реструктурирование, очень важно подчеркнуть тот факт, что, несмотря на все сказанное выше, пациент в данный момент не может обой­тись без помощи других людей. Это своего рода парадок­сальное внушение повышает восприимчивость пациента: он захочет доказать терапевту, что сможет сразу обойтись без вредной помощи и сотрудничать с ним для решения соб­ственных проблем.

После этой первой терапевтической акции, обычно за­нимающей большую часть первой сессии, переходят к пер­вому предписанию поведения в контексте повседневнос­ти. При этом обманным образом утверждается, что в дан­ный момент мы находимся в фазе определения проблемы, и что задаваемое предписание является одной из техник исследования, которую нужно выполнять буквально, с тем, чтобы как можно лучше изучить ситуацию. Обман здесь необходим для того, чтобы пациент при выполнении пред­писания не измерял его эффекты и тем самым не заострял бы излишнее внимание на этих эффектах, что могло бы сни­зить эффективность предписания.

Предписание осуществляется следующим образом: «Каждый раз, как только вы почувствуете начало вашего кризиса, как только вы почувствуете панику, как только вы почувствуете увеличение тревожности, даже если это случится с вами сто раз в день, возьмите сразу этот «вах­тенный журнал», который я вам даю, и запишите все, что с вами происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел вышеназванного журнала. На следующей сессии вы оставите мне страницы, относящиеся к прошед­шей неделе, и я их буду изучать».

«Вахтенный журнал» — это заранее приготовленный блокнот, выдаваемый пациенту вместе с предписанием, речь идет о скучнейшем формуляре с десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действи­ям, симптомам и т.д. На заполнение подобного формуляра каждый раз затрачивается около пяти минут.

В подавляющем большинстве наших случаев был опи­сан более или менее один и тот же эффект терапевтичес­кого маневра. На второй сессии пациент заявлял: «Док­тор, извините меня, но я не выполнил ваше задание. Стран­ным образом, на этой неделе у меня не было ни одного кризиса». Или же: «Знаете, доктор, странным образом, я чувствовал себя явно лучше. У меня было несколько кри­тических моментов. Не знаю, как объяснить это, однако, когда я начинаю записывать в журнале, страх и тревож­ность у меня сразу проходят». Кроме того, все пациенты утверждали, что они ни разу больше не попросили помо­щи у окружающих их людей.

Из отчетов пациентов представляется очевидным, что ригидная система восприятия реальности была сломана и что была аннулирована сеть социальной поддержки: другими словами, «колдовство» было разрушено.

Нам кажется наиболее вероятным следующее объясне­ние данного феномена: предписанное задание и осуществ­ленное во время первой сессии реструктурирование вы­нуждают пациента, перемещая его внимание с симптома на задание, не использовать больше обычных и обречен­ных на провал предпринимаемых попыток решения про­блемы. Действительно, скрупулезная запись событий и мыслей приводит пациента к совершенно другим реакци­ям на страх, поскольку это предписание, задействуя его внимание, отвлекает фобического субъекта от изначально свойственных ему реакций. Вместе с тем, мысль о том, что запрос о помощи и получение ее лишь ухудшает симптома­тику, приводит пациента к тому, что он замещает свой страх еще большим страхом — страхом помощи. Этот больший страх, блокируя предыдущий страх, разблокирует нефун­кциональную ситуацию. Другими словами, тем самым ис­пользуется сила страха против самого страха.

 

Вторая стадия

На второй сессии после отчета пациента о том, что про­изошло на протяжении недели, переходят к терапевтичес­кой акции, которая усиливает эффект предыдущих манев­ров: переопределение ситуации. «Стало быть, проблема не так уж велика, как казалось, если хватило такого баналь­ного вмешательства, чтобы изменить ситуацию. Стало быть, ваше расстройство не такое непобедимое, вы действитель­но можете изменить ситуацию, вы это доказали за прошед­шую неделю». И в течение всей сессии настаивают на дан­ном переопределении проблемы. Вдобавок к ломке ригид­ной системы нефункциональных реакций, таким образом, достигается немедленное укрепление веры пациента в соб­ственные способности. Тем самым, осознаваемая им точка зрения на действительность начинает передвигаться с не­функциональной перспективы на более функциональную.

На этом этапе в том случае, когда достигалась оптималь­ная реакция на первые терапевтические действия, пере­ходили ко второй фазе терапевтической программы. В дру­гих же случаях первое предписание обновлялось на следу­ющую неделю, с тем чтобы повторить переопределение на третьей сессии и достигнуть так же и в этих случаях жела­емого эффекта.

В последние минуты второй или третьей сессии осуще­ствляется новое предписание поведения, а точнее, парадок­сальное предписание: «В связи с тем, что вы так хорошо показали себя за прошедшие недели в борьбе со своей про­блемой, сейчас я дам вам задание, которое покажется вам еще более странным и абсурдным, чем то, что вы выполня­ли до сих пор. Однако, как мы договаривались, вам совер­шенно необходимо выполнить его. К тому же я, кажется, уже заслужил у вас немного доверия, не правда ли? Стало быть, так: я думаю, что у вас в доме имеется будильник, зна­ете, из тех, что так неприятно звонят. Хорошо. Каждый день в один и тот же час, о котором мы с вами сейчас договорим­ся, вы должны взять этот будильник и завести его так, что­бы он прозвонил ровно через полчаса. На эти полчаса вы закроетесь в одной из комнат своего дома и, усевшись в кресло, постараетесь почувствовать себя плохо, сконцент­рироваться на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Вы будете думать о своих наихудших страхах, вплоть до сознательно провоцируемого кризиса тревожно­сти и паники, оставаясь в этом состоянии в течение всего получаса. Как только будильник прозвонит, вы выключите его и прекратите выполнение задания, оставив мысли и ощущения, которые вы вызвали у себя. Умойтесь и верни­тесь к своей обычной повседневной жизни».

Эффекты этого парадоксального предписания могут быть двух типов. Первый эффект: «Доктор, мне совершен­но не удалось погрузиться в ситуацию, я очень старался, но мне все казалось таким странным, что даже делалось смеш­но. Странным образом, вместо того чтобы чувствовать себя плохо, я расслаблялся». Второй эффект: «Доктор, мне так хорошо удалось выполнить задание, что я испытывал ощу­щения, идентичные тем, которые я испытывал, до того как прийти к вам. Я очень сильно страдал, иногда плакал, но потом, к счастью, звонил будильник и все заканчивалось».

Здесь важно заметить, что при обоих типах реакции в течение дня, помимо интервалов, в которые выполнялось задание, у большинства пациентов не возникло ни одного критического момента, у некоторых были лишь споради­ческие эпизоды легко контролируемой тревожности.

На следующей сессии, после отчета пациента об эффек­те предписания, вновь проводится положительное переоп­ределение изменения ситуации. В случае первой реакции на предписание используется следующее переопределе­ние: «Как вы смогли констатировать, ваша проблема мо­жет быть аннулирована именно тем, что вы ее сознательно провоцируете; это парадокс, но, вы знаете, иногда наше мышление основывается скорее на парадоксе, чем на здра­вом смысле. Вы учитесь не попадать в ловушку вашего рас­стройства и предпринимаемых вами попыток решения про­блемы, которые все больше усложняют проблему, вместо того чтобы решить ее». И этот тон сохраняется на протяже­нии всей сессии. В случае второй реакции на предписание используется следующее переопределение: «Очень хоро­шо, вы учитесь вносить изменения в ваше расстройство и управлять им. Раз вы способны сознательно провоцировать ваши симптомы, вы также способны уменьшить или даже аннулировать их. Чем лучше вам удается провоцировать симптомы в течение получаса, тем лучше вам удастся конт­ролировать их в течение дня». В этом тоне продолжается вся сессия.

Следовательно, в том и другом случае переопределение эффекта предписания было нацелено на укрепление осоз­нания происходящих изменений и веры в них, и на тот факт, что пациент учится новым эффективным стратегиям для управления собственными страхами.

Пациент получает неоспоримые конкретные доказатель­ства эффективности работы, которую он осуществляет вместе со специалистом. С одной стороны, это приводит к замечательному терапевтическому сотрудничеству, а с дру­гой стороны — к последующему постепенному изменению восприятия окружающей действительности. Терапевт вни­мателен к тому, чтобы возлагать ответственность за проис­ходящие изменения на личные способности пациента. При этом терапевт представляется как стратег, использующий особые техники, позволяющие выявить способности, которыми пациент обладает, но которыми он не умеет пользо­ваться. Внимание всегда заостряется на повышении лич­ной компетентности и самооценки пациента. Подобный подход сильно мотивирует пациента, который всегда счи­тал себя неспособным, и это его представление о себе все­гда подтверждалось поведением окружающих его людей. Кроме того, подобный подход позволяет избежать риска того, что терапевтическое вмешательство будет восприня­то как некое «волшебство».

В течение нескольких недель ситуация радикально ме­няется. Почти во всех приводимых в данной работе случаях наблюдается исчезновение симптомов, которые блокиро­вали пациента, ограничивали его свободу, однако пациент еще не может считаться «выздоровевшим». В этой фазе нео­быкновенно важно уменьшить эйфорию, предупреждая пациента об опасности чрезмерно быстрого выздоровления (Go slow)*.

 

*Go slow technique in Brief therapy, см. Fisch et al. 1982.

 

 

Необходимо притормозить, задумываясь о том, что, если слишком сильно жать на педаль ускорения, легко сойти с колеи и вновь вернуться к проблеме. Стало быть, на данном этапе необходимо закрепить уже достигнутое.

 

Третья стадия

 

Следующим шагом на этом этапе терапии становится планирование прямых предписаний поведения, основыва­ющихся на составленном пациентом списке ситуаций, ука­занных в порядке возрастания уровня страха, который они вызывают у пациента. Здесь прослеживается некоторая аналогия с тем, что происходит в случае систематической десенсибилизации, принятой в бихевиоризме, однако при каждом прямом предписании поведения добавляется суг­гестивный заряд, который неизменно приводит пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность. Вот один из типичных примеров такого предписания: «Очень хоро­шо. Поскольку вы показали себя таким молодцом и до сих пор выполняли все, что я просил вас сделать, то теперь вы можете сделать еще больше. Как говорил Роберт Фрост, лучший способ выйти из проблемы — пройти через нее. Вот мы сейчас и пройдем через ваши страхи.

С этого момента до следующей сессии вы будете бук­вально исполнять то, о чем я вас попрошу. В субботу в 10.00 вы приготовитесь к тому, чтобы выйти из дома, подойдете к входной двери и, прежде чем открыть ее, сделаете пируэт. После этого откройте дверь, выйдите, закройте дверь и сде­лайте еще один пируэт. После этого спуститесь по лестни­це, подойдите к двери подъезда, сделайте еще один пируэт. Откройте дверь, выйдите, сделайте еще один пируэт и иди­те в сторону центра города. Пойдите на базар во фруктовый ряд и ищите самое большое, самое красное и самое спелое яблоко из тех, что там продаются. Купите только это яблоко и принесите его сюда, в мой кабинет. Имейте вви­ду, что я буду занят, но вы постучите в дверь моего кабине­та, я вам открою, вы оставите мне яблоко, которое я съем за обедом, а мы увидимся на следующей сессии».

Конечный результат данного предписания заключается в том, что пациент, улыбаясь, стучит в дверь моего кабине­та и передает пакет с замечательным яблоком. Более того, после выполнения этого странного задания пациенты, как правило, начинают выходить из дома одни, не испытывая страха, постепенно все больше удаляясь от своего жили­ща. До этого момента подобные пациенты смирялись с иде­ей о том, что всякий раз, как они удаляются в одиночестве от их «надежного места», они чувствуют себя плохо. Они освобождаются от своего страха, поскольку переживают поражающий своей простотой опыт ситуации, в которой они чувствовали себя спокойными и получали удовольствие от исследования территории.

На практике данное предписание, позволяет пациенту выполнить пугающее его задание, суггестивным образом отвлекая его внимание при помощи других заданий, выпол­нить которые можно только при условии выполнения пуга­ющего его задания.

Но проделав это однажды, пациент дает себе отчет в том, что он действительно преодолел собственный страх. Да, он понимает, в чем заключается трюк, однако он при этом до­казывает самому себе при помощи конкретного действия, что он действительно способен преодолевать собственные трудности.

В отличие от классической десенсибилизации, приня­той в бихевиоризме, которая часто блокируется из-за того, что пациент отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае при помощи «доброкачествен­ного обмана» удается достичь выполнения даже таких пред­писаний, которые никогда не были бы выполнены, если бы они не сопровождались другими предписаниями. Так же как фокусник или иллюзионист отвлекает внимание зри­теля выполнением трюка, так и подобный вид терапевти­ческого маневра обходит блок страха. В нашей практике на большой выборке фобических пациентов были разра­ботаны многие предписания подобного типа. Читатель най­дет другие конкретные примеры данных маневров в при­ложении, посвященном описанию двух реальных клини­ческих случаев.

В третьей фазе терапевтическое вмешательство продви­гается вперед по мере выполнения прямых предписаний поведения согласно составленной шкале анксиогенных си­туаций. Считаем важным напомнить, что после каждого предписания, как и в первых фазах терапии, проводилось переопределение реальных способностей пациента к пре­одолению ситуаций, которые он раньше считал критичес­кими. Кроме того, по мере продвижения терапевтической работы, все более уменьшалось суггестивное сопровожде­ние к предписанию, вплоть до только прямых предписаний поведения.

Обычно, продолжая в этой манере, приходят к тому, что сам пациент в определенный момент заявляет, что он чув­ствует себя в состоянии столкнуться без проблем с любой ситуацией, которая раньше пугала его.

 

Четвертая стадия.

Заключительная сессия

 

Последняя встреча с пациентом — как последний мазок кисти и подходящая рама для законченной картины. Ее цель — окончательно закрепить положительную самооцен­ку и личную независимость пациента. Для этого резюми­руется и подробно объясняется весь осуществленный те­рапевтический процесс и использованные техники. Паци­енту объясняют, каким образом действуют эти техники, с тем, чтобы подчеркнуть, что все изменения произошли бла­годаря личным ресурсам пациента. Терапевт лишь активи­зировал эти уже имевшиеся у пациента личностные ха­рактеристики, ничего к ним не добавив, поскольку это было бы невозможной задачей.

В завершение сессии терапевт еще раз акцентирует тот факт, что пациент теперь уже научился эффективно ис­пользовать свои собственные ресурсы и, стало быть, теперь он больше не нуждается в терапевте.

В заключении договариваются об отсроченном наблю­дении (follow-up) и окончательно расстаются с теперь уже бывшим пациентом.