Исследование позвоночника при сколиозе

В положении наклона вперед у больного кожным карандашом или раствором йода обозначают верхушки остистых отростков всех позвонков. На уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка с помощью пластыря укрепляют отвес - он соответствует вертикальной оси тела. Уровень и протяженность сколиотической дуги определяют по остистым отросткам, уклонившимся от отвеса и пересекающимся с отвесной линией. Вершина сколиотической дуги находится на уровне наиболее удаленного от отвеса остистого отростка.

В характеристике сколиоза учитывают не только уровень, направление и величину дуг, но и степень мобильности каждой из них, а следовательно, и возможность пассивной коррекции каждой дуги. Степень мобильности позвоночника определяют путем наклона корпуса вперед, назад, вправо и влево, а также подтягиванием больного за голову.

Для оценки торсии проводят пробу: наклон вперед с опущенными руками. В таком положении особенно ясно определяется искривление (вид и локализация дефекта) по линии, образуемой остистыми отростками при наклоне туловища вперед со свободно опущенными руками.

Далее определяют деформацию в сагиттальной плоскости (кифоз и лордоз), измеряя их величину и степень фиксированности.

В результате деформации позвоночника развивается асимметричное положение различных частей туловища (головы, надплечий, лопаток, молочных желез, эпигастрального угла, подвздошных костей). Степень асимметрии зависит от характера сколиотической деформации, выраженности компенсаторных искривлений, возраста больного, в котором появился сколиоз, состояния мышечного тонуса. Асимметрию частей туловища определяют относительно отвесной линии.

Степень отклонения туловища от вертикальной оси тела зависит от развития компенсаторных дуг, разницы их величины, мышечного тонуса. Отклонение туловища от вертикальной оси тем больше, чем больше разница между основной и компенсаторной дугами и чем менее развиты мышцы спины и брюшной стенки. Величина отклонения туловища у больного со сколиозом соответствует расстоянию от межъягодичной складки до отвеса. Деформация компенсирована, если дуга (дуги) искривления во фронтальной плоскости ограничена позвоночником, т.е. лежит между затылком и крестцом; плечи располагаются параллельно тазу; отвес от затылочных бугров проходит через межъягодичную складку, пересекая по пути извитую линию остистых отростков. Если отвес проходит сбоку от межъягодичной складки, то сколиоз декомпенсирован: плечевой пояс по отношению к тазу смещен, тазовый пояс асимметричен. Туловище перекошено на одну сторону (крен туловища).

Важнейший метод диагностики при сколиозе- рентгенография позвоночника в двух проекциях: в положении больного лежа и стоя. На снимках в боковой проекции определяют костные аномалии и дефекты развития, в прямой проекции - угол искривления (по широко распространенной методике Дж. Кобба и А. Фергюссона).

Сколиозы подразделяют на четыре степени в зависимости от формы дуги сколиоза, угла отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степени выраженности торсионных изменений и стойкости имеющихся деформаций.

I степень сколиоза: простая дуга искривления, при этом позвоночник по форме напоминает букву «С». На рентгенограмме, сделанной в положении лежа, угол отклонения колеблется от 5 до 10°. Торсионные изменения клинически слабо выражены. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в положении стоя (при разгрузке, например в горизонтальном положении, они уменьшаются).

II степень сколиоза: появление компенсаторной дуги искривления. Позвоночник приобретает форму латинской буквы «S». Угол отклонения основной дуги сколиотического искривления - до 25°. Торсионные изменения отчетливо выражены, клинически это проявляется реберным выпячиванием и мышечным валиком. Деформации позвоночника приобретают стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и небольшом вытяжении искривление по сравнению с положением стоя сглаживается незначительно.

III степень сколиоза: позвоночник имеет не менее двух дуг. Угол отклонения основной дуги, определяемый рентгенологически,- от 25 до 40°. Торсионные изменения резко выражены, проявляются значительной деформацией грудной клетки и наличием реберного горба.

IV степень сколиоза - это тяжелое обезображивание туловища. Прогрессирующее боковое отклонение позвоночника и скручивание его по оси приводят к образованию кифосколиоза с деформацией позвоночника как в боковом, так и в передне-заднем направлении. Отчетливо выражены деформация таза и грудной клетки, передний и задний реберные горбы. Угол отклонения позвоночника от вертикальной оси более 40°. Выраженные нарушения функций органов грудной клетки и нервной системы.

При сколиозе в позвоночнике происходят структурные и функциональные изменения. Структурные: клиновидные изменения позвонков, сопровождающиеся торсией и элементами органической фиксации позвоночника с оссификацией связок, деструкцией и фиброзом межпозвонковых дисков. Функциональные изменения: укорочение и растяжение мышц и связок не только позвоночника, но практически всех отделов опорно-двигательного аппарата, асимметрия мышечного тонуса, неоптимальный двигательный стереотип. Развиваются межпозвонковые функциональные блоки, региональные постуральные дисбалансы мышц, компенсаторная гипермобильность (требует осторожного использования различного рода вытяжения позвоночника и методов его мобилизации).

Однако сколиоз - это заболевание не только опорно-двигательного аппарата. Тяжелые искривления позвоночника и грудной клетки значительно влияют на функции внутренних органов вследствие:

- сдавления легкого на стороне западения грудной клетки и ее ригидности нарушается механика дыхания, что сопровождается ухудшением функции внешнего и тканевого дыхания;

- смещение сердца и сосудов, возникновение гипертензии в малом круге кровообращения с развитием гипертрофии миокарда правой половины сердца приводит к образованию «кифосколиотического сердца», а в конечном итоге - к симптомокомплексу легочно-сердечной недостаточности;

- изменение положения спинного мозга, его корешков приводит к раннему формированию болевых синдромов.

Чрезвычайно важно раннее распознавание сколиоза, так как только своевременное и систематическое его лечение может предупредить прогрессирование искривления позвоночника и развитие соматических осложнений.

Сколиоз- одно из наиболее частых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, имеющее тенденцию к прогрессированию и достигающее своего пика в ходе препубертатного скачка роста (в подростковом возрасте).

Факторы, позволяющие распознать прогрессирующие формы искривления:

1. Возраст проявления сколиоза: чем раньше обнаружен сколиоз и клинически проявляется прогрессирование деформаций, тем хуже прогноз.

2. Тип сколиоза: наиболее злокачественное течение у грудного и комбинированного сколиозов.

3. Выраженность торсии: если у ребенка обнаружена даже небольшая дуга искривления позвоночника, но с торсией 10° и более, сколиоз прогностически неблагоприятен.

4. Выраженность диспластических черт развитая- так называемая доза диспластичности: чем больше у ребенка признаков диспластичности, тем тяжелее прогноз. Среди таких признаков: spina bifida, недоразвитое 12-е ребро, сакрализация (люмбализация), астигматизм, недержание мочи. К тому же чем более выражены неврологические симптомы у ребенка (асимметрия рефлексов и т.п.), тем хуже прогноз.

5. Контрактура подвздошно-поясничной мышцы: наличие контрактуры свидетельствует о прогрессирующей форме сколиоза.

6. Степень уравновешенности сколиоза: декомпенсированные сколиозы прогрессируют в большей степени, чем компенсированные.

7. Нестабильность позвоночника с разницей углов искривления на рентгенограммах (в положении лежа и стоя) более 10°- прогностически неблагоприятный признак. Уменьшение этой разницы в процессе лечения свидетельствует о положительном эффекте терапии, увеличение- о прогрессировании сколиоза.

8. Рентгенологический признак прогрессирования И.А. Мовшовича: остеопороз тел позвонков на вершине выпуклой стороны искривления.

9. Симптом И.И. Кона: расширение межпозвоночных щелей на вогнутой стороне искривления позвоночника выявляется на рентгенограмме в начальной стадии развития прогрессирующих форм сколиоза.

Амбулаторному лечению подлежат:

- дети без искривления, но с торсионным компонентом (до 10°);

- дети с дугой сколиоза до 10° и торсией 5-10° без описанных признаков прогрессирования;

- дети с впервые выявленным сколиозом I-III степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.

Все категории амбулаторных больных после обнаружения у них симптомов сколиоза в течение 3 мес. могут быть пациентами загородных ортопедических стационаров санаторного типа. После обучения физическим упражнениям, увеличения силовой выносливости мышц и постановки правильной осанки детям первых двух групп и третьей группы с I-II степенью сколиоза рекомендуют повышенные физические нагрузки в секциях плавания, тенниса, волейбола, ходьбу на лыжах.

Лечению в специализированных школах-интернатах подлежат:

- дети с диспластическим сколиозом II-III степени;

- дети с незаконченным ростом;

- дети со сколиозом I степени при наличии ряда перечисленных факторов прогрессирования.

Этот контингент больных нуждается в длительном комплексном лечении. В школах-интернатах созданы условия и для лечебного комплекса, и для обучения детей по программам массовой школы.

Стационарно-санаторному лечению подлежат:

- дети с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающимся ростом (тест Риссера II) и не нуждающиеся в силу этого в длительном многолетнем лечении в интернатах;

- дети, нуждающиеся в многолетнем лечении, но имеющие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школах-интернатах;

- дети со сколиозом IV степени.