Амбулаторная психотерапия

Этот вариант "малой психотерапии" развивался благодаря энтузиазму врачей разных специальностей — терапевтов, невропатологов, дерматовенерологов и пр., убедившихся в терапевтической силе слова, внушения и лечебной логики.

В арсенал амбулаторной психотерапии вошли в основном методы рациональной психотерапии по Дюбуа, прямого и косвенного внушения, а также методы "лечебной педагогики". Эти последние методы обучения больных рациональному поведению во время болезни в настоящее время превратились в так называемые "Школы" ("Школа для больных ИБС", "Для диабетиков" и др.). Практика показала, что точные знание о болезни, о самых рациональных способах поведения, включая режим, график приема лекарств и про-

цедур, способы саморегуляции и т. д., все это действует как мощный лечебный фактор. По сути дела у больного формируется "внутренний врач", и пациенту передаются полномочия по выводу себя из кризиса.

Многолетняя зарубежная практика реабилитации людей после серьезных заболеваний также свидетельствует в пользу обучения пациентов справляться самостоятельно и ответственно со своей болезнью. Поэтому многие центры реабилитации скорее похожи на "университет", чем на лечебное учреждение: пациенты по строгому расписанию ходят на лекции и групповые занятия, получают задания, читают методические материалы и пр.

Сам термин "малая психотерапия" стал относиться к методам краткосрочной, неаналитической, привязанной к практике лечения конкретной болезни, а не "обращенной к личности" психотерапии. Эти методы может освоить любой врач. Их можно условно разделить на две области:

1) искусство строить деловые ("контрактные") отношения, объединяться с человеком для общего дела — борьбы с болезнью;

2) искусство строить межличностные отношения с пациентом, которые бы обладали терапевтическим свойством.

1.2. КОММУНИКАЦИЯ

Врачебный разговор

Любому больному необходимо выговориться на предмет своей болезни, вербализовать, то есть перевести в словесную форму, а значит, сделать управляемыми свои переживания и симптомы болезни. Многие больные прежде чем обратятся к врачу, проводят ужасные часы, дни, недели в тягостных размышлениях о том, что с ними происходит и что с ними будет дальше. Их "гипнотизирует" болезнь. Поэтому врачебный разговор, в котором наводящие вопросы доктора помогают больному объективизировать свои пере-

живания и ощущения, отнестись к ним как к объекту управления, а не как собственной сути (разотождествиться с болезнью), способен не только облегчить морально-психологическое состояние, но даже убрать те симптомы, которые выражают страх и тревогу.

Терапия как коммуникация

Терапию можно понять как процесс дачи-приема помощи. Есть тот, кто дает что-либо — эмоциональную поддержку, понимание, тепло, участие, а также лекарство, средство, манипуляцию и пр. Есть тот, что принимает это. Обмен этими сообщениями и есть терапия. Если пациент никак не принимает то, что ему дают, то, естественно, не будет никакой терапии. Если врачу нечего дать или он не может дать по другой причине, то терапия также не состоится. Таким образом, всякое лечение, особенно, "психическое", то есть психотерапия, есть частный случай коммуникации, обмена.

Значимый другой

Однажды Сент-Экзюпери спросили, будет ли он лечиться у "электронного доктора". Писатель ответил, что он просто восхищен техническими достижениями и прогрессом в области медицины, но предпочел бы обращаться к старому мудрому доктору, потому что с ним можно поговорить, а с машиной нет. Пятьдесят лет назад, когда состоялся этот разговор, многим казалось, что прогресс в медицине приведет к тому, что традиционные формы общения между пациентом и доктором отомрут как ненужные, а вычислительные машины будут безошибочно ставить диагноз и назначать самое эффективное лечение, чего не может сделать человек, обреченный ошибаться, эмоционально реагировать, относиться ко всему с пристрастием. Наступили времена, когда персональные домашние компьютеры могут ответить на любой вопрос о болезнях и способах лечения, однако это не отменило роль коммуникации "доктор-паци-

ент" в восстановлении здоровья. Наоборот, сейчас, как никогда ранее, взаимоотношения между пациентами и врачами имеют важнейшее значение в лечении и последующей реабилитации больных.

Эффективный коммуникатор, как это определяет В.Сатир, одновременно осознает и может точно объяснить три главных аспекта коммуникации: собственное внутреннее состояние ("Я"); сообщения, данные в словах, интонациях, жестах, действиях, о состоянии другого человека ("Другой'); ситуацию, в которой происходит общение, смысловое поле коммуникации ("Контекст"). Если какой-то аспект игнорируется или переоценивается, то коммуникация становится дисфункциональной. В данном случае коммуникация в диаде "доктор-пациент" теряет основную функцию — терапевтическую. В современной психотерапии конгруэнтная коммуникация — точное смысловое соответствие и взаимодействие указанных выше аспектов — признается основным инструментом терапевтического воздействия. Если в старых руководствах по психотерапии она определяется как воздействие на психику, а через психику на весь организм, то в новое определение необходимо включать формирование особых терапевтических отношений и коммуникаций. Применение трансовой техники — один из вариантов терапевтически значимой коммуникации.