Данные лабораторных, инструменталных методов иследования и консультации специалистов

История болезни

 

Клинический диагноз: Диссеминированный псориаз, прогрессирующая стадия, впервые выявленный.

 

 

Куратор: студент 4 курса

педиатрического факультета

П-412 в группы

Хайретдинова Д.А

 

Время курации с 20.11.17-22.11.17

 

Уфа, 2017г.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О.:

2. Возраст: 19 лет

3. Место работы: студент БСК

4. Место жительства: г.Белорецк ул.Ленина 5 кв.31

5. Время поступления в клинику: 14 ноября 2017 года

6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз

7. Дата курации 20 ноября 2017 года.

 

ЖАЛОБЫ

 

Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, живота, спины, плеч и предплечий и легкий зуд. Наступившие в июле этого года.

Со стороны других органов и систем жалоб нет.

 

 

ANAMNES MORBI

 

Пациент считает себя больным с июля 2017 года, когда у него впервые появились высыпания на предплечьях, а затем на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Высыпания были представлены папулами красного цвета, возвышающимися над уровнем кожи. Пациент обратился в больницу к дерматологу, где ему был поставлен диагноз "псориаз". Пациент лечился в КВД города Белорецк, затем был направлен в ГАУЗ РКВД №1 г.Уфа. Лечение перенес без осложнений, выписан со значительным улучшением. Появление высыпаний не связывает с сезонами года и другими провоцирующими факторами. Папулы и бляшки покрываются белесоватыми чешуйками. Высыпания сопровождаются небольшим зудом.

ANAMNES VITAE

 

Пациент родился в рабочей семье, 1-ым и единственным ребенком 10 декабря 1998 года. Рос и развивался соответственно возрасту. Окончил 9 классов. Затем поступил в Башкирский архитектурно-строительный колледж по специальности техник-программист. В данное время учится.

Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные. На данный момент не женат.

Вредные привычки: курит. Алкоголем не злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа. Гепатит, туберкулез, ЗППП отрицает. Оперативные вмешательства, гемотрансфузии не переносил. Эпиданамнез спокойный. Аллергических реакций, лекарственной непереносимости не отмечает.

Наследственный анамнез: отягощён: дед со стороны матери страдает псориазом с 20 лет (но последние 4 года обострений не наблюдается).

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

 

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного активное. Патологических изменений головы и лица нет.

Телосложение нормостеничное, осанка-прямая, рост-172 см, масса тела- 70 кг.

Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота 3 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены.

Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. Волосы густые, черные, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти желтоватой окраски, утолщенные, поперечно исчерченные, с точечными вдавлениями. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо: 1,5-2 см.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, торакальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфатических узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.Деформации со стороны костной системы отсутствуют.

Суставы безболезненны, объём активных и пассивных движений в норме.

Со стороны дыхательной системы жалоб не отмечается. Боли, одышки, кашля, мокроты, кровохаркания, удушья не наблюдается.

При осмотре форма носа не изменена, дыхание через нос – свободное. Носовых кровотечений нет.

В области гортани изменений нет, голос - громкий.

Грудная клетка в виде усечённого конуса направленного основанием вверх, подключичные ямки запавшие, расстояния между рёбрами – умеренные, угол между рёберными дугами примерно равен 90 градусам. Лопатки, ключицы выступают умеренно, боковой размер грудной клетки преобладает над переднезадним. Грудная клетка симметрична. Искривления позвоночника не обнаружено.

Тип дыхания брюшной. Дыхание везикулярное, проводится по всем полям. Дыхательные движения симметричны. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Число дыхания 20 в минуту. Глубокое, ритмичное дыхание. Признаков затруднения дыхания не выявлено.

Заболеваний сердечно-сосудистой системы не наблюдается, жалобы отсутствуют. При осмотре не видно пульсации сонных артерий, вен. Верхушечный толчок не пальпируется.

При осмотре полости рта язык красный, влажный, выраженность сосочкового слоя плохая, есть трещины.

Состояние зубов – настоящих 10, на обеих челюстях коронки; десны, мягкое и твердое небо, зев обычной окраски.

Миндалины не увеличены, без налетов. Аппетит сохранён, стул 1-2 раза в сутки, умеренный, оформленный, коричневого или желто-коричневого цвета. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта не наблюдалось.

Жалоб на мочевыделительные органы нет. Моча соломенно-желтого цвета, полиурия, отёков нет.

Жалоб на систему половых органов нет. Мужской тип оволосения, голос низкий.

Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек щитовидной железы. Ожирения по “буйволовому” типу не обнаружено. Сосудистая микроангиопатия нижних конечностей.

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Работоспособность, память, внимание, сон в норме. Настроение хорошее, не раздражителен, общается, распространенно отвечает на вопросы. Слабости, дрожания, судорог, непроизвольных движений, а также нарушений кожной чувствительности, болей по ходу нервных стволов не наблюдается

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени и ситуации адекватная. Интеллект соответствует уровню развития, ослабления интеллектуальных функций (внимания, снижения памяти, нарушения критики, снижения круга интересов) не прослеживается. Больной в клинике активен, общителен и уравновешен.

Острота зрения в норме, двоения в глазах нет, объём движений глазных яблок полный, реакция зрачков на свет положительная. Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройств глотания, дисфонии нет.

 

STATUS LOCALIS

 

На коже волосистой части головы,верхних и нижних конечностей определяется хронический патологический процесс, представленный папулами ярко-розового цвета от 0,5 до 1,5 см в диаметре, на поверхности значительное шелушение. Элементы сыпи имеют чёткую границу с окружающей кожей, по периферии - воспалительный ободок. Бляшки размерами до 10 см и более, розово-красного цвета, плоские. Очертания неправильные, крупнофестончатые, по краям ободок гиперемии. Ногтевые пластинки не изменены.Кожный рисунок усилен. Бляшки покрыты белесыми чешуйками. Чешуйки необильные, мелкопластинчатые, удаляются легко, безболезненно.

В результате соскабливания поверхности папул с помощью скальпеля:

• Феномен стеаринового пятна – чешуйки удаляются стружкой, что напоминает стеарин. Подобное явление обусловлено паракератозом, скоплением воздушных пузырьков в роговом слое и повышением содержания липидов, в результате чего межклеточные связи ослабевают.
• Феномен терминальной пленки – появление влажной блестящей поверхности после соскабливания чешуек. Внешне она напоминает полиэтиленовую пленку. Терминальная пленка является последним слоем, который удаляется с поверхности кожного покрова. Продолжение соскабливания приводит к капельному кровотечению.
• Феномен кровавой росы, или точечного кровотечения – является следствием травмирования поверхностной сосудистой сеточки капилляров. Увеличение расстояния между сосочками приводит к точечному кровотечению.

 

 

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

· ОАК, ОАМ

· Биохимический анализ крови

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛНЫХ МЕТОДОВ ИСЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

Анализ мочи от 13.11.97

Цвет светло-желтый

Белок отрицательно

Прозрачная

Эпителий 1-0-1

Реакция кислая

Уд. Вес 1019

Клинический анализ крови от 10.11.05.

Эритроциты 4.2*10¹²

Нв 130

ЦП 0,93

Лейкоциты 4,0*10⁹

Нейтрофилы 7

Палочкоядерные 0

Сегментоядерные 61

Лимфоциты 29

Моноциты 3

СОЭ 10 мм/ч

 

Биохимический анализ крови от 16.03.05.

Общ. белок 74 г/л

Билирубин общ. 19,4 мкмоль/л

Креатинин 0,08 мкмоль

Тимоловая проба 2,0 Ед

АСТ 14,8 ед/л

АЛТ 21,6 ед/л

ДИАГНОЗ

Основной диагноз: Диссеминированный псориаз, прогрессирующая стадия, впервые выявленная.