____________________________________________________________________
(наименование цеха, мастерской и т.п.)
Составлен _____________________ 19 __ г.
Балансовая (восстановительная) стоимость здания в масштабе цен на 1/1-1969 г.
Всего в тыс.руб.
В том числе:
| а) производственной части | тыс.руб. |
| б) служебно-бытовой части | тыс.руб. |
Начальник цеха (хозяйства)* _____________
(подпись)
________________
* В том случае, если в одном здании (корпусе) расположено несколько цехов, паспорт подписывает один из начальников цехов, на которого возложена общая ответственность за здание.
| Зам.главного инженера предприятия (организации) по капитальному ремонту (или другое должностное лицо, отвечающее за проведение капитального ремонта по предприятию в целом) _________________________ (подпись) |
Общие сведения
1. Год постройки_____________________________________________________________
2. Этажность:
а) производственной части ________ этажей с подвалом, без подвала (ненужное зачеркнуть);
б) служебно-бытовой части ______ этажей с подвалом, без подвала (ненужное зачеркнуть).
3. Площадь застройки, всего________________________________________________ м 
в том числе:
а) производственной части _________________________________________________ "
б) служебно-бытовой части _________________________________________________ "
4. Строительный объем, всего ______________________________________________ м 
в том числе:
а) производственной части _________________________________________________ "
б) служебно-бытовой части ________________________________________________ "
5. Схематический план здания.
6. Схематический поперечный разрез.
7. Схематический план кровли.
Примечания: 1. На схематическом плане показать проектное обозначение продольных и поперечных осей.
2. По пп.5, 6 и 7 чертежи можно дать в виде приложения к паспорту.






