2017-12-16
305
Условные сокращения:
ГМ – головной мозг, РА – реакция агглютинации,
СМ – спинной мозг, РСК – реакция связывания комплемента,
СМЖ – спинномозговая жидкость, ИС – иммунная система,
ГЭБ – гематоэнцефалический барьер, АД – артериальное давление,
ЧМТ – черепно-мозговая травма,.
РИБТ – реакция иммобилизации бледных трепонем,
РИФ – реакция иммунофлюоресценции.
ГМ и СМ покрыты тремя оболочками:
1. Твердая – состоит из двух листков. В местах ее расхождения образуются синусы. Эпидуральное пространство – между наружным листком твердой оболочки и костью черепа. Во внутрипозвоночном канале это пространство – между листками твердой оболочки. Отростки оболочки вдаются в мозг.
2. Паутинная – выстилает твердую оболочку. Субдуральное пространство – между паутинной и твердой оболочкой.
3. Мягкая – между ней и паутинной – субарахноидальное пространство. Содержит сосуды, СМЖ. Мягкая оболочка тесно соприкасается с веществом мозга.
Вокруг сосудов имеется периваскулярное пространство, вокруг капилляров – перикапиллярное, вокруг клеток – перицеллюлярное. Эти три пространства являются мельчайшими ликвороносными путями.
Спинномозговой канал содержит СМЖ, имеются конечная цистерна на уровне L2. Там локализуются корешки СМ. У новорожденных СМ заканчивается на уровне L3.
СМЖ – содержится в желудочках мозга, количество 150 мл.
Отток ликвора: сосудистое сплетение в боковых желудочках → боковые желудочки → в третий желудочек через отверстие Монро → Сильвиев водопровод → четвертый желудочек → отверстия Люшка и Можанди → большая цистерна мозга → наружное субарахноидальное пространство ГМ и СМ → центральный спинномозговой канал → конечная цистерна.
СМЖ всасывается венами мягкой оболочки и частично выростами паутинной оболочки, которые вдаются в синусы (пахионовы грануляции).
В течение суток СМЖ обменивается 4-5 раз. СМЖ зависит от:
- дыхания,
- движения,
- пульсации ГМ,
- продукции СМЖ.
Значение СМЖ:
1. механическая защита ГМ от толчков и сотрясений,
2. регуляция процессов всасывания питательных веществ в клетках,
3. поддержание онкотического и осмотического давления,
4. участвует в процессах регуляции кровообращения в полости черепа и позвоночника,
5. отработанные продукты обмена выводит с венозной кровью,
6. СМЖ является частью ГЭБ,
7. бактерицидное действие, часть ИС,
8. участвует в нейрогуморальной регуляции и транспорте гормонов.
Способы получения СМЖ:
1) Люмбальная пункция конечной цистерны. Иглу вводят между 3 и 4 поясничными позвонками. После пункции –постельный режим на животе 2-3 часа.
2) Субокципитальная пункция – берут из мозжечково-мозговой цистерны.
3) Пункция переднего рога бокового желудочка, у детей.
В норме в положении лежа давление СМЖ от 100 до 180 мм водного столба.
Ликвородиагностические пробы:
- Проба Квекенштедта: надавливают на яремную вену 5 секунд → нарушается венозный отток из черепа → в черепе повышается венозное давление → давление СМЖ повышается. В норме: повышение до 300 мм водного столба в течение 2-3 секунд. Если прекратить давление → давление СМЖ вернется к норме. Если есть блок (полный, опухоли, спайки, грыжи) → давление СМЖ не повышается. Если частичный блок → давление повысится незначительно и медленно приходит к норме.
- Проба Пуссепа: давление на эпигастрий.
- Проба Стукея: больной резко сгибает голову.
СМЖ забирают в три пробирки:
1. для белка и глюкозы,
2. для подсчета клеток (цитоз) - микроскопия,
3. для посева и определения чувствительности к антибиотикам.
Показания для люмбальной пункции:
1) диагностическая – измерение давления, состав,
2) для введения контрастных веществ – миелография, вентрикуло-графия, пневмоэнцефалография,
3) для введения лекарств,
4) для снижения давления ликвора при эпистатусе и ЧМТ,
5) при родах – эпидуральная анестезия.
Противопоказания:
1) объемный процесс в задней черепной ямке или височной доли,
2) дислокация ГМ с внедрением в большое отверстие,
3) с застойными явлениями зрительного нерва.
Осложнения пункции:
1. Постпункционный синдром:
- головная боль,
- тошнота
2. Вклинение мозга – за полтора часа вводят 2-4 мл лазикса. Голову опускают, ноги поднимают. Если ликвор идет струей, то мандрен не вынимают. Если расстройство сознания – вводят физраствор 20 мл в/в и дексаметазон 20 мг.
В норме СМЖ: прозрачная, бесцветная, без примесей.
- Если примесь крови – свежее кровоизлияние, прорыв в желудочки от инсульта, может быть путевая кровь (потом исчезает).
- Если ксантохромия – несвежее кровоизлияние.
- Может быть застойная ксантохромия – с большим содержанием белка: при внутричерепной гипертензии, хронических гематомах.
- Количество белка может увеличиться до 3-6 г – число клеток увеличивается незначительно → белково-клеточная диссоциация.
- Если гной, то серо-зеленый цвет.
- Если опалесцирует, а через сутки выпадает фибриновая сеточка – туберкулез.
- Цитоз – число и морфологическая характеристика клеточных элементов СМЖ.
- Лимфоциты – до 0-5 в 1 кубическом мл.
- Патологические – нейтрофилы, тучные клетки, эозинофилы.
- При серозном воспалении – мутность СМЖ, не больше 500-600 клеток в 1 мл.
- При гнойном воспалении – больше 600 клеток, до 20 тыс. клеток.
- Если количество клеток значительно, а белка мало → клеточно-белковая диссоциация.
- При повышении и клеток, и белка → хронический воспалительный процесс.
Биохимическое исследование: определение белка (норма – 0,33‰). Уменьшение – при гидроцефалии. Белковая проба Панди и реакция Нонне-Апельта.
Глюкоза – в СМЖ ½ от содержания в крови (1-2 ммоль/л). Снижение – туберкулез, менингит, карциноматоз оболочек. Повышение – эпилепсия, столбняк, эпидемический энцефалит.
Хлориды – норма – 7-7,5 г/л. Снижение – туберкулез, гнойный менингит. Повышение – эпилепсия, столбняк.
Бактериоскопия и бактериологическое исследование: методы: РА, РСК, бактериоскопия, экспресс-методы, метод встречного иммунно-электрофозера, метод флюоресцирования антител.
При сифилисе – реакция Вассермана, РИБТ, РИФ.
