2017-12-16
491
. Основным фактором, обеспечивающим работу сердца является «венозный возврат», объем крови притекающий к камерам сердца. Резкое падение венозного возврата вызывает асистолию, даже при высоких показателях Hg (гемоглобина) и Ht (гематокрита) и высокогоСаО2 (содержания кислорода в артериальной крови). Такой механизм смерти называют остановкой «пустого» сердца.
Как отметил М.Вейль, человек может жить без селезенки, желудка и поджелудочной железы и половины кишечника; для поддержания жизни ему достаточно 15% печеночной ткани, 25% почечной ткани, 35% эритроцитов, 45% легочной ткани, но необходимо 75% плазмы крови.
Таким образом именно объем плазмы определяет выживаемость!
Существует несколько классификаций кровопотерь -
1) Согласно данным американской ассоциации хирургов различают
следующие степени кровопотери
- I доклиническая, кровопотеря до 500 мл (10 % ОЦК), показатели Hg – 130-105 Ht 45-40%
- II легкая степень, кровопотеря составляет 500мл - 1 л (10-20 % ОЦК), Hg -100-85 г/л, Ht - 38-32%.
- III средней тяжести, кровопотеря составляет 1л - 1,5 л (20-30% ОЦК), Hg - 80-65 г/л, Ht - 30 – 24%
- IV тяжелая степень, кровопотеря составляет 1,5л – 2 л (> 30% ОЦК), Hg < 65 г/л, Ht< 25%
- Терминальная, кровопотеря составляет 40 % ОЦК и более.
2) Согласно данным ВМА им. С.М.Кирова (Гуманенко Е.К. с соавт. 2005) различают 4 степени острой кровопотери:
- кровопотеря легкой степени, дефицит ОЦК – 10 – 20 % (около 500 – 1000 мл). Общее состояние изменено незначительно, в горизонтальном положении клинические признаки кровопотери отсутствуют. Кожа и слизистые розовые или слегка бледноваты. Основные показатели гемодинамики стабильны. В положении лежа АД обычно сохранено, но может быть несколько снижено АД сист. - 100 мм рт.ст. – 90 мм рт ст.
При вставании пульс может участиться не более чем на 20 уд в
мин.
При кровопотере 20% при резком вставании может отмечаться
потемнение в глазах (ортостатическая гипотензия)
- кровопотеря средней степени тяжести, дефицит ОЦК –20 – 40% (около 1000 – 2000 мл). Общее состояние изменено, отмечается общая слабость. Кожа и слизистые бледные. Ладони и стопы холодные. Может развить картина травматического шока П степени. Кожные покровы резко бледнеют, покрываются холодным потом. Положителен симптом «бледного пятна». Основные показатели гемодинамики изменены – систолическое Ад (сАД) 85 – 75 мм рт ст, пульс 100 -120 в мин, легко сжимаем. Развивается олигурия.
Это состояние при продолжающемся кровотечении может быстро перейти в следующую фазу.
- кровопотеря тяжелой степени тяжести, дефицит ОЦК –40 – 60% (около 2000 – 3000 мл). Общее состояние тяжелое, соответствует травматическому шоку Ш степени. Кожа и слизистые резко бледные с серовато-цианотичным оттенком, покрываются холодным потом. Появляется цианоз губ и подногтевых лож. Положителен симптом «бледного пятна». Сознание угнетено до оглушения. Основные показатели гемодинамики грубо изменены – систолическое АД (сАД) 70 мм рт ст и ниже, пульс 120 -140 в мин и более, нитевиден. Развивается анурия.
- крайне тяжелая кровопотеря, соответствует дефициту ОЦК более 60% (более 3000 мл). Клинически определяется картина терминального состояния – отсутствует пульс на периферии, ЧСС можно определить только на центральных артериях – 140 – 160 уд/мин,аритмия. АД не определяется. Сознание утрачено до сопора. Резкая бледность, холодность и влажность кожных покровов. Губы и подногтевые ложа серого цвета.
ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕЛИЧИНЫ КРОВОПОТЕРИ играет важную роль для построения патогенетически обоснованной интенсивной терапии.
В обычной практике применяют гравиметрические методы, методы разведения и прочее.
Однако в военно-полевой хирургии применяют наиболее простые и легко осуществимы методы.
1) по локализации травмы и объему поврежденных тканей (ориентировочно)
В травматологии известно, что локализация перелома позволяет в первые сутки судить о вероятной величине кровопотери в зоне травмы -
- при переломе костей голени и предплечья – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 0, 5 – 1 л
- при переломе костей плеча и бедра – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1 – 1, 5 л
- при переломе костей таза и позвоночника – ориентировочно максимальная кровопотеря составит 1,5 – 2 л и более
Существует много различных данных о величине средней кровопотери при огнестрельных ранениях, например по О.К. Гаврилову:
7) Ранения черепа – 1,2 л
8) Ранения груди – 1,8 л
9) Закрытая травма груди – 0,5 л
10) Закрытая травма живота – 1,7 л
11) Множественные переломы таза- 2,5 л
12) Огнестрельные ранения бедра – 1,1 л
13) Закрытый перелом бедра – 1,1
14) Отрыв бедра, голени – 1,8 л
15) Отрыв плеча – 1,6 л
10)Огнестрельные ранения голени – 1,0 л.
2) Методика определения величины кровопотери по гемодинамическим показателям, шоковому индексу (ШИ) или индексу Аллговера-Грубера.
Хотя, выраженная стойкая гипотония – обычно поздний симптом при шоке и, несмотря на то, что показатель АД не определяет развитие шока, с этим показателем нельзя не считаться. Поэтому была создана классификация степени тяжести шока Кивза, в основу которого положен уровень АД.
При превышении порога потери ОЦК в 30% появляются обязательные изменения со стороны ССС детерминируемые как клинические проявления гиповолемического шока - гипотензия, тахикардия, профузное потоотделение. Закономерность реагирования ССС позволила ввести понятие «шоковый индекс» Аллговера и Груббера, равный частному от деления ЧСС на сАД, в норме равный О,5. Его превышение на О,1 соответствует кровопотере в О,2 л с возможной погрешностью в 15%. Шоковый индекс используется для примерной экспресс-оценки кровопотери до начала ИТ.
| ШОКОВЫЙ ИНДЕКС (ШИ) | Объем кровопотери |
| < О,9 | До 10% ОЦК (О,5 л) |
| О,9 – 1,2 | до 20% ОЦК (1,0 л) |
| 1,3 – 1,4 | 30% ОЦК (1,5 л) |
| > 1,4 | 40% ОЦК (2,0 л) |
Шоковый индекс дает достоверные результаты при условии отсутствия какой-либо предшествующей терапии и сопутствующих повреждений головного мозга, сердца, алкогольного опьянения, опиатной интоксикации и др.
3) Методика определения кровопотери по лабораторным показателям
- по концентрации Hg, Ht, числу эритроцитов
- по относительной плотности крови, для чего подготавливают набор стеклянных банок с раствором медного купороса разной плотности от 1,040 до 1,060. Кровь раненого набирают в пипетку и последовательно капают в банки с раствором голубого цвета. Если капля всплывет – удельная плотность крови меньше плотности данного раствора, если - потонет – то больше, чем плотность раствора. Если капля зависает в центре – удельная плотность крови равна плотности данного раствора.
- относительная плотность 1,057 – 1, 054 кровопотеря до 500 мл (Ht – 0,44 -0,40)
- относительная плотность 1,053 – 1, 050 кровопотеря до1000 мл (Ht – 0,38 -0,32)
- относительная плотность 1,049 – 1, 044 кровопотеря от 1000 до 1500 мл (Ht – 0,30 -0,23)
- относительная плотность менее 1, 044 кровопотеря более 1500 мл (Ht ниже 0,23)
Суммарная оценка лабораторных показателей позволяет ориентировочно составить представление о величине кровопотери.
Практически считается, что снижение уровня относительной плотности крови на 0,010, параллельно со снижением числа эритроцитов, гемоглобина и гематокрита при соотвествующих клинических проявлениях – сопровождается кровопотерей от 500 до 1000мл. Однако ИТТ кристаллоидами и коллоидами на догоспитальном этапе изменяет показатель относительной плотности крови, что лишает его достоверности.
В условиях жаркого климата снижение уровня относительной плотности крови также мало информативно для точного определения величины кровопотери.
