Специализированная медицинская помощь. Первая врачебная помощь -

Первая врачебная помощь -

(нормативный срок оказания составляет 4 – 5 часов)

1) Ранняя первичная ПХО хирургическая обработка (в первые 6 часов)

1. туалет раны
2. рассечение раны
3. иссечение некротических участков
4. удаление свободно лежащих инородных тел
5. остановка кровотечений
6. наложение швов и дренирование раны (швы первичные, дренажи открытые)

Квалифицированная медицинская помощь

(нормативный срок оказания помощи – 8 – 12 часов с момента ранения)

Выполнение отсроченной хирургической обработки до 24 часов

Обязательно выполняются ПХО при:

- при огнестрельных переломах костей с повреждением магистральных сосудов

- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением РВ;

- комбинированных огнестрельных ранениях с заражением ОВ;

- при обширных повреждениях мягких тканей;

- при загрязнении огнестрельных ранений землей.

Не выполняются ПХО:

- ран черепа и головного мозга;

- огнестрельных переломов костей без повреждения магистральных сосудов.

 

Специализированная медицинская помощь

(срок лечения до 60 суток, эвакуация раненых начинается с 3 – 4 суток в целях высвобождения коечного фонда)

Помощь оказывается врачами специалистами в специализированных военных полевых госпиталях(в госпитальных базах).

1) Выполняют позднюю ХО – по истечения 24 часов с момента ранения (если пострадавший не получал антибиотиков)

Выполняют позднюю ХО - позже 48 часов с момента ранения, если применялись антибиотики.

2) Выполняют вторичная хирургическая обработка ВХО в случаях нагноения раны

Раны дренируют закрытыми дренажами (при герметически закрытых ранах) с использованием отсасывающих систем (по Ридену, Субботину, система «Гемовак»)

или промывочными дренажами.

Рану закрывают швами

Выполняют:

1) Отсроченные первичные швы (через 2-4 суток)

2) Ранние вторичные швы на гранулирующую рану (через 7-20 дней)

3) Поздние вторичные швы на рубцующуюся рану (от 20 дней и позже)

Специализированная хирургическая медицинская помощь оказывается в ВПХГ (военный полевой хирургический госпиталь), который предназначен для лечения раненых

- с обширными повреждениями мягких тканей,

- с переломами костей дистальных сегментов конечностей (кроме переломов длинных костей и повреждений крупных суставов),

- с заживающими культями после ампутаций конечностей,

- с обширными поверхностями, площадью более 40% поверхности тела, ожогами,

- с глубокими ожогами (более 10% площади).

ВПХГ развертывается в составе:

1) приемно-сортировочное отделение

2) операционно-перевязочное отделение

3) хирургическое отделение

4) травматологическое отделение

5) ожоговое отделение

6) отделение раневой инфекции.

В операционной ВПХГ может производиться до 100 операций в сутки.

При усилении ВПХГ группами медицинского усиления из ОСМП – госпиталь может использоваться с качестве специализированного госпиталя.

В составе ГБ (госпитальной базы) имеются три ВПХГ по 300 коек.

Оптимальным, т.е. исчерпывающим и одномоментным, является реализация ПХО приоказанииранней специализированной хирургической помощи на базе ВПХГ.

 

Современное анестезиологическое пособие – это управление жизненными функциями организма в связи с оперативным вмешательством, предназначенное защищать организм от операционного стресса.

Все современные методы обезболивания можно разделить на две большие группы:

1) местная анестезия (при сохраненном сознании), при которой происходит торможение периферических болевых рецепторов или проводящих путей;

2) общая анестезия (при выключенном сознании), при которой происходит торможение центральных представительств ноцицептивной (болевой) системы.

Местная анестезия

- неинъекционная (локальная гипотермия, контактная анестезия)

- инъекционная (инфильтрационная, футлярная)

- регионарная (проводниковая, анестезия нервных сплетений и узлов)

- внутривенная по Биру, внутрикостная

- спинномозговая

- эпидуральная

Общая анестезия

- масочный ингаляционный (мононаркоз)

- тотальная внутривенная анестезия (ТВА)

- комбинированный многокомпонентный с управляемой вентиляцией

 

В практике военно-полевой хирургии различают обезболивание:

1) транспортное, проводимое для обезболивания и профилактики травматического шока, в целях подготовки к эвакуации и в качестве неотложной помощи при травматическом шоке; выполняется на поле боя, этапах доврачебной и первой врачебной помощи.

2) лечебное, выполняемое на этапах квалифицированной и специализированной помощи.

Показания к обезболиванию, в большой степени определяются характером ранений и возможностями этапа медицинской эвакуации.

 

При оказании первой медицинской и доврачебной помощи выполняют обезболивание наркотическими и ненаркотическими аналгетиками, применяемыми парэнтерально в виде стерильных растворов. При сильном болевом синдроме возможно применение ингаляционных анестетиков (трихлорэтилен, метоксифлуран) в виде аутоаналгезии с помощью индивидуального аналгезера АП – Противопоказанием для применения наркотических аналгетиков являются проникающие ранения черепа осложнившейся травматической комой из-за угрозы нарушения функции внешнего дыхания. Закрытие раны асептической повязкой и транспортная иммобилизация способствуют уменьшению болевого синдрома. Психоэмоциональное возбуждение снимают транквилизаторами из группы бензодиазепинов.

 

 

На этапе первой врачебной помощи – с учетом более широких возможностей для устранения болевого синдрома применяют:

- различные виды блокад местными анестетиками,

- наркотические и ненаркотические аналгетики и транквилизаторы внутривенно,

- аутоаналгезию ингаляционными анестетиками (трихлорэтилен, метоксифлуран с помощью индивидуального аналгезера АП – 1.

 

 

На этапе квалифицированной медицинской помощи - еще более широкие возможности для обезболивания, в штате имеется специалист-хирург и анестезиолог-реаниматолог. Оперативные вмешательства проводят под ТВА, различными способами общей анестезии, под местной анестезией и сочетанием общей и местной анестезии. В предоперационном периоде применяют преимущественно проводниковые блокады. Для обезболивания применяют НПВП, при их неэффективности применяют наркотические аналгетики, сочетание ненаркотических аналгетиков, нейроплегиков, седативных и антигистаминных препаратов. Широко применяют методы регионарного обезболивания (проводниковые блокады и длительную эпидуральную блокаду (ДЭБ).

 

На этапе оказания специализированной помощи аналгезия выполняется всем существующим арсеналом аналгетических средств, включая все методы общей анестезии с управляемой вентиляцией, все методы регионарного обезболивания и длительные блокады различных нервных образований. Перспективное значение имеют частичные агонисты опиодных рецепторов (бупранал), имеющие выраженные аналгетические свойства и минимальные побочные эффекты действия.

 

 

Токсичность МА имеет церебральную, кардиоциркулярную и вентиляторную направленность.

Все МА (кроме медокаина и кокаина) вызывают вазодилятацию путем прямого действия на артериолы. Большие дозы МА могут вызвать судороги.

В связи с вышеизложенным максимально возможное количество вводимого МА должно быть обратно пропорционально квадрату его концентрации.

Местную анестезию на этапах медицинской эвакуации применяют в виде местной инфильтрационной и различных видов регионарной анестезии (футлярная, проводниковая, проводниковая, внутрикостная, внутривенная по Биру, внутрикостная и т.п.).

Показаниями для местной и региональной анестезии на этапах медицинской эвакуации являются:

Одним из вариантов регионарной анестезии являются новокаиновые блокады, которые являются основным видом анестезии на этапе первой врачебной помощи.

Противопоказаниями для выполнения новокаиновых блокад служат 1) декомпенсированный травматический шок с уровнем систолического АД менее 70 мм рт ст вследствие невосполненного объема циркулирующей крови (ОЦК)

2) признаки раневого инфицирования в зоне предполагаемой блокады (места инъекции)

3) ДВС-синдром в стадии гипокоагуляции.

Применяют следующие виды блокад – блокада места перелома длинных трубчатых костей (анестезия места гематомы), футлярные блокады, блокады поперечного сечения, внутритазовая блокада, проводниковые блокады седалищного, бедренного, больше- и малоберцового нервов, паранефральная, межреберная, паравертебральная и вагосимпатическая блокада, блокада плечевого сплетения.

При выполнении блокад МА возможны следующие осложнения:

- Снижение артериального давления вследствие вазоплегического действия МА, что клинически может проявить коллапсом или углублением клинической картины травматологического шока. В целях предупреждения этого осложнения, блокады должны выполняться на фоне эффективной инфузионной терапии. В случае развившейся картины артериальной гипотензии следует немедленно начать внутривенную инфузию раствора симпатомиметика (норадреналина 0,2% - 2,0 мл на глюкозе 5,0% - 450,0 мл со скоростью 60 капель\ мин) и коллоида (полиглюкин 450 мл).

- Аллергические реакции в виде крапивницы или анафилактического шока. В целях профилактики необходимо перед выполнением блокады выяснить аллергологический анамнез. Лечение анафилактического шока выполняют по общепринятым правилам.

- Попадание иглы в артерию – следует извлечь иглу и прижать место укола пальцем на 2 – 3 мин. Блокаду выполнить из другой точки, точно соблюдая правила исполнения анестезии.

- Попадание иглы в нерв, что наиболее вероятно при выполнении блокады малоберцового нерва. При этом пациент ощущает «прострел» в месте инъекции, при этом иглу следует отвести иглу на 0,5 – 1,0 см назад и выполнить введение местного анестетика. Осложнения можно избежать, если при продвижении иглы предпосылать раствор анестетика продвижению иглы.

Техника выполнения новокаиновых блокад будет более подробно изучена на практических занятиях.