2017-12-16
367
Установить факт заражения раны ОВ не всегда легко, поскольку для проявления действия одних ОВ характерен инкубационный период, другие, напротив, очень быстро всасываются и уже через несколько минут не определяются в ране, оказывая выраженное общерезорбтивное действие. Поэтому при диагностике важно обращать внимание на признаки отравления, однотипные у все пораженных, доставленных из одного участка боя. При осмотре области ранения у них могут быть выявлены схожие изменения в тканях. Также следует обращать внимание на присутствие в ране, на коже, на обмундировании следов ОВ. Может привлечь внимание несоответствие выраженных болевых ощущений и небольшой раны, кроме того, подозрение вызывает необычный запах, кровоточивость или, наоборот, сухость раны. Иногда наблюдается своеобразный отек и некроз тканей.
Для правильного оказания медицинской помощи пораженным, имеет большое значение идентификация попавших в рану ОВ. Химическая индикация позволяет выявить ОВ кожно-нарывного действия. Материал из раны следует убрать до применения дегазирующих средств. Небольшими марлевыми салфетками или шариками, зажатыми в пинцете, обтирают поверхность, подозрительную на заражение ОВ, из раны забирают инородные тела, кусочки тканей, подвергшихся воздействию ОВ. Собранный материал помещают в колбу или пробирку, добавляют чистый спирт, слегка взбалтывают 2 – 3 минуты и передают специалистам химической службы. Результат химической индикации является положительным в течение 2 суток после попадания в рану иприта или люизита.
Напротив, этот метод практически неприменим для обнаружения в ране ОВ нервно-паралитического действия, поскольку они в течение нескольких минут полностью резорбируются из раны. В этих случаях главную роль играет клиническая диагностика, основанная на характерных признаках возбуждения парасимпатической нервной системы.
О характере попавшего в рану ОВ можно сделать вывод при микроскопическом исследовании иссеченных в ходе хирургической обработки раны тканей. Для раннего обнаружения поражений ипритом пригоден способ окрашивания зараженных тканей на замороженных срезах. Обработка микропрепарата сернистой медью позволяет выявить присутствие фосфора в мышечной ткани.
Практическое значение имеет рентгенография областей тела, где располагаются раны, подозрительные на заражение кожно-нарывными ОВ. Наиболее рентгенконтрастными являются люизит, место скопления которого в тканях может быть принято за металлическое инородное тело. Иприт обладает меньшими рентгенконтрастными свойствами. Способ рентгенологического исследования зараженных ран пригоден не только для диагностики наличия ОВ в ране, но и для контроля полноценности хирургической обработки раны.
Особенности клинического течения КХТ при поражении различными боевыми ОВ. Механизм токсического действия фосфорорганических отравляющих веществ (ОВ нервно-паралитического действия) основанна инактивации холинэстеразы. В результате отравления ФОВ происходит избыточное накопление ацетилхолина в местах его образования и перевозбуждение холинергических систем. Этим обусловлены общие симптомы отравления ФОВ
- миоз, боль в глазах, ослабление зрения,
- ринорея, гиперемия слизистой оболочки носовых ходов,
- чувство стеснения в груди, бронхорея, бронхоспазм, затруднение дыхания, цианоз,
- брадикардия, гипотония,
- тошнота, рвота, изжога, отрыжка, тенезмы, диарея, частая, а нередко и непроизвольная дефекация и мочеиспускание,
- повышенная потливость, саливация, слезотечение,
- миофибриляция, мышечная слабость, судороги, кома.
Заражение ран ФОВ не вызывает изменений тканей, но сопровождается быстрым развитием проявлений общерезорбтивного действия яда, как правило, приводящего к гибели раненого в ближайшие минуты. В связи с этим описываемые в литературе признаки заражения ран ФОВ, полученные в ходе экспериментальных исследований (фибриллярные сокращения мышц в ране, обильное потоотделение на зараженном участке кожи), не имеют практического значения.
В отличие от ФОВ и других ядов общего действия (удушающих, общеядовитых и др.), кожно-нарывные оказывают большое влияние на течение раневого процесса.
Раны, зараженные ОВ кожно-нарывного действия, характеризуются следующими особенностями
- глубокие дегенеративно-некротические изменения в стенках раны и окружающих тканях,
- высокая частота развития раневой инфекции, в т.ч. анаэробной,
- вялость регенерации и длительность процессов заживления ран.
При попадании в рану иприта («горчичного газа») от нее исходит характерный запах (чеснока или горчицы), усиливается кровоточивость тканей. Сам иприт может проявляться в ране в виде маслянистых капель черного либо буро-коричневого цвета. Через 3-4 часа после воздействия иприта нарастает отечность краев раны, гиперемия. Вокруг раны появляются небольшие пузыри, сливающиеся друг с другом (буллезный дерматит). Со 2-3-х суток в ране появляются очаги некроза. Резорбтивное действие иприта характеризуется воздействием на ЦНС – первоначальное возбуждение быстро сменятся угнетением, снижается артериальное давление, появляется головокружение, головная боль, повышение температуры тела до 38-39грС, геморрагический энтероколит. В тяжелых случаях развиваются судороги, коматозное состояние.
Попадание в рану люизита сопровождается возникновением недолговременной жгучей боли. От раны ощущается запах герани. Отмечается ее повышенная кровоточивость. Кровотечение может принять угрожающий характер из-за пониженной свертываемости крови и пареза капилляров. Вокруг раны быстро развивается гиперемия и отек тканей. Возникают пузыри, заполненные кровянистой жидкостью, которые образуют пузырный валик. Через 4 – 6 часов после проникновения в рану люизита на некотором расстоянии от краев раны появляются точечные кровоизлияния. Некроз характеризуется также быстрым развитием и большой глубиной. Поверхность раны с первых минут приобретает пепельно-серый цвет, который в дальнейшем меняется на желтовато-бурый. Клинические признаки общерезорбтивного действия люизита – быстрое появление и прогрессирование тошноты, слюнотечения, беспокойства, одышка, уменьшение артериального давления, снижение температуры тела, в тяжелых случаях – развивается острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек легких.
Заживление ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действия, протекает очень медленно (в течение нескольких месяцев), на их месте остаются грубые обширные рубцы, склонные к повторному изъязвлению.
Лечение ран, зараженных ОВ, имеет ряд особенностей. В отличие от хирургической обработки обычной огнестрельной раны, направленной на предупреждение осложнений и обеспечение благоприятных условий для заживления раны, обработка раны, зараженной ОВ, преследует цель удаления из нее яда и предупреждения его проникновения в кровеносное русло. В связи с этим происходит расширение показаний к выполнению хирургической обработки за счет ран, которые в обычных условиях подлежат только туалету. Можно считать незараженными и не проводить хирургическую обработку только точечных пулевых ранений мягких тканей. Все осколочные ранения при заражении ОВ кожно-нарывного действия должны быть подвергнуты хирургической обработке, по возможности – с удалением осколков (на которых могут быть следы ОВ).
Перед операцией хирург одевает шапочку, специальные очки, восьмислойную маску, клеенчатый фартук, резиновые сапоги, 2 стерильных халата, 2 пары хирургических перчаток.
Хирургической обработке ран, зараженных ОВ кожно-нарывного действии, предшествует тщательная очистка и дегазация кожной поверхности вокруг раны (при поражении ипритом – 5 – 10% спиртовым раствором хлорамина, при поражении люизитом – 5% раствором йода, допускается использование дегазирующей жидкости из индивидуальных противохимических пакетов). Для промывания раны используется 5% раствор перекиси водорода или 2% раствор хлорамина. Инструментов, перевязочного материала и белья для выполнения операции требуется намного больше обычного, с учетом необходимости их частой смены. В ходе операции перчатки через каждые 15 – 20 мин в 2% растворе бикарбоната натрия. Зараженные хирургические перчатки, перевязочные материал в ходе операции сбрасываются в бак с дегазирующим раствором, а затем уничтожаются.
При выполнении первичной хирургической обработки ран у пораженных с КХП большое значение имеет строгая последовательность и радикальность иссечения размозженных, некротизированных и подвергшихся токсическому воздействию ОВ тканей. Кожные края должны иссекаться только в пределах явно нежизнеспособных участков. Не следует иссекать отечные, гиперемированные или пораженные буллезным дерматитом кожные покровы. Очень тщательно иссекается подкожная жировая клетчатка, которая долго удерживает ОВ. Мышцы иссекаются в пределах здоровых тканей. Следует помнить, что сократившиеся участки мышц могут втянуть ОВ в глубину раны. Костная рана требует очень тщательной обработки, так как костное вещество хорошо адсорбирует и удерживает ОВ кожно-нарывного действия. Поэтому необходимо удалять не только свободно лежащие костные отломки, но и отломки, связанные с надкостницей и окружающими тканями. Концы кости, выстоящие в зараженную ОВ рану, опиливаются в пределах здоровых тканей. Кровеносные сосуды перевязываются вне пределов возможного воздействия ОВ из-за риска некроза стенки сосуда и возникновения вторичного кровотечения. Относительно устойчивы к воздействию ОВ нервные стволы. В случае, если нерв загрязнен ОВ или к нему прилежит инородное тело, следует удалить ранящий снаряд, обработать пораженную поверхность нерва 5% водным раствором хлорамина и прикрыть нервный ствол здоровыми тканями. В зараженной ране не следует применять первичный шов кровеносных сосудов и нервов. Осуществляется перевязка сосудов на протяжении - вне зараженной раны.
Хирургическая обработка завершается тщательным гемостазом, удалением свертков крови и гематом. Рана дренируется трубчатыми дренажами, паравульнарно вводятся антибиотики. Первичный шов любых ран, зараженных ОВ, запрещен, используется отсроченной первичный или вторичный шов.
Поскольку заражение ран нервно-паралитическими газами (ФОВ) и другими ОВ (преимущественно общего действия) практически не оказывает влияния на их репарацию, хирургическое лечение должно проводиться в соответствии с общими принципами лечения огнестрельных ран. В случаях поступления таких раненых с КХП на этапы медицинской эвакуации, их судьба будет в первую очередь зависеть от эффективности антидотной и детоксикационной терапии. При наличии неотложных показаний (асфиксия, продолжающееся кровотечение) хирургические вмешательства проводятся параллельно с восстановлением жизненно важных функций организма.
