Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навики
1. Латинська мова та медична термінологія	Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних змін, знайдених при огляді окремих ділянок тіла хворого
2. Анатомія людини	– Описувати нормальні розміри та форму голови, шиї, кінцівок, тулуба та трактувати зміни їх взаємовідношень – Представляти анатомічну будову ока, аналізу­вати відповідність нормі його зовнішніх структур – Описувати кровопостачання та іннервацію голови та шиї, взаєморозташування судин в ділянці обличчя та шиї – Оцінювати відповідність нормі розмірів та топографії щитовидної залози – Аналізувати розміри, форму, конфігурацію, забарвлення шкіри кінцівок, робити висновок про відповідність нормі
3. Фізіологія	– Описувати основні очні рефлекси та схематично зображувати їх дуги – Пояснювати механізм розвитку симптому Горнера та описувати його сутність – Пояснювати механізми змін забарвлення та властивостей шкіри при дії різних внутрішніх та зовнішніх чинників – Оцінювати вплив гормонів гіпоталамо-гіпофізарної системи, щитовидної та статевих залоз, наднирників на зовнішній вигляд людини
4. Деонтологія в медицині	Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при огляді хворої людини
5. Гістологія, цитологія та ембріологія	– Описувати будову шкіри, волос, нігтів, вушних раковин
6. Догляд за хворими	– Оцінювати вираз обличчя хворого – Визначати пульсації судин на голові, шиї та кінцівках хворого – Аналізувати співвідношення розмірів голови, шиї, тулуба, кінцівок та робити висновок про їх відповідність нормі

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Загальний огляд	– метод фізикального обстеження хворого, оснований на візуальному виявленні зовнішніх проявів хвороби, тобто їх поверхневих тілесних ознак
2. Мікроцефалія	Надто малий розмір голови
3. Макроцефалія	– великий розмір голови
4. Плеторичне обличчя	– обличчя насичено, червоно-синюшного забарвлення, яке є характерним для поліцитемії
5. Обличчя Корвізара	– жовто-бліде обличчя з ціанотично-багровим відтінком при серцево-судинній недостатності
6. Обличчя воскової ляльки	– одутле, блідо-жовте обличчя при мегалобластній анемії
7. Тиреотоксичне обличчя	– екзофтальм, зляканий або здивований вираз при тиреотоксикозі
8. Мікседематозне обличчя	- невиразне, амімічне, маскоподібне з грубими рисами, вузькими очними щілинами обличчя при гіпотиреозі
9. Акромегалічне обличчя	– непропорційно збільшені частини лиця
10. Місяцеподібне обличчя	– кругле, червоне обличчя, у жінок можлива поява бороди і вусів при хворобі Іценка-Кушінга, тривалому вживанні кортикостероїдів
11. Сардонічний сміх	– сардонічна посмішка, внаслідок тетанічного скорочення м’язів лиця при правці
12. Обличчя Гіппократа	– бліде, загострене обличчя з краплинами холодного поту на чолі, зустрічається при дифузному перитоніті, в агональному стані
13. „Вовчакове” обличчя	– еритема щік обабіч крил носа у вигляді метелика при системному червоному вовчаку
14. Ксантоми	– білувато-жовті відкладання на повіках при порушенні холестеринового обміну
15. Екзофтальм	– випинання очей
16. Енофтальм	– западання очей
17. Ністагм	– ритмічні коливання очних яблук
18. Міоз	– звуження зіниць
19. Мідріаз	– розширення зіниць
20. Анізокорія	– нерівномірність зіниць
21. Симптом Грефе	– відставання руху верхньої повіки від райдужки при русі її донизу
22. Симптом Мебіуса	– порушення конвергенції очних яблук (відродження очей вбік при фіксації погляду на предмет, що підносять до кінчика носа)
23. Симптом Штельвага	– рідке мигання внаслідок токсичного ураження нервових закінчень повік
24. Тофуси	– подагричні вузли, які з’являються внаслідок підшкірного відкладення солей сечокислого натрію
25. Діастема	– поява великих проміжків між зубами
26. Комір Стокса	– дифузний набряк шиї в ділянці коміра, який виникає внаслідок стиснення верхньої порожнистої вени
27. Зоб	– патологічне збільшення щитоподібної залози
28. Варикоз	– розширення поверхневих вен
29. Пастозність	– малопомітний прояв набряку
30. „Барабанні палички”	– колоподібне або цибулоподібне потовщення кінцевих фаланг пальців, яке нагадує палички для вистукування на барабані
31. „Годинникові скельця”	– специфічні зміни нігтів, при яких вони потовщуються, стають опуклими і схожими на кігті папуги
32. Койлоніхій	– специфічна зміна форми нігтів, при якій вони тоншають, стають вигнутими та ламкими (зустрічається при залізодефіцитній анемії)
33. „Печінкові долоні”	– постійно червоні долоні при цирозі печінки внаслідок порушення в них мікроциркуляції і обмінних процесів

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Яка мета огляду окремих ділянок тіла?

2. У якій послідовності проводиться огляд окремих ділянок тіла?

3. Яке нормальне співвідношення голови до тулуба та за яких обставин воно може змінюватись?

4. Яка послідовність огляду голови?

5. Назвіть відомі Вам зміни розмірів та форми голови.

6. Як можуть змінюватись очні щілини та при якій патології це спостерігається?

7. Які очні симптоми вам відомі та яким чином вони перевіряються?

8. У яких випадках змінюються розміри та форма зіниць? Назвіть ці зміни.

9. Які бувають патологічні типи обличчя та при якій патології вони зустрічаються?

10. У якій послідовності слід оглядати ніс та вушні раковини? Які патологічні зміни цих структур Вам відомі?

11. Назвіть послідовність огляду губ та порожнини рота. Які патологічні зміни цих структур Вам відомі?

12. Яка послідовність огляду шиї?

13. Що таке „комір Стокса” та коли він спостерігається?

14. Які пульсації можуть візуалізуватись на шиї в нормі та при патології?

15. Яким чином можна відрізнити артеріальну та венозну пульсацію на шиї? Як розрізнити позитивний та негативний венний пульс судин шиї?

16. Яким чином проводиться дослідження щитоподібної залози? У яких випадках спостерігається її збільшення?

17. Яке співвідношення тулуба і кінцівок вважається нормальним та у яких випадках воно може змінюватись?

18. Послідовність проведення огляду кінцівок. На що слід звертати увагу при огляді китиць рук?

19. Що являють собою симптоми „барабанних паличок” та „годинникових скелець”? Коли вони з¢являються?

20. Назвіть характерні деформації кистей рук, які зустрічаються при ревматичних захворюваннях.

21. Що таке тофуси, при якій патології вони зустрічаються та у яких ділянках зазвичай локалізуються?

 

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Огляд голови показового хворого, визначення та аналіз характерних симптомів.

2. Огляд шиї показового хворого та аналіз знайдених симптомів. Визначення пульсацій на шиї хворого та їх диференціація

3. Пальпація щитоподібної залози хворого двома методами, визначення основних її характеристик.

4. Огляд кінцівок хворого, визначення основних симптомів.

5. Оформлення у письмовому вигляді даних про огляд окремих частин тіла пацієнта.

 

Зміст теми:

Згідно з планом дослідження хворого до огляду окремих ділянок тіла приступають після загального огляду хворого. Оскільки умови проведення огляду є вкрай важливим для отримання достовірних результатів, слід ще раз їх нагадати:

- освітлення: найкраще - розсіяне сонячне або інтенсивне розсіяне штучне; залежно від конкретних цілей освітлення може бути прямим чи боковим; при останньому виразніше виявляються деталі контурів різних частин тулуба, пульсацій серця і поверхневих судин;

- пацієнт: повинен бути оголений повністю або за винятком тазової частини; огляд проводиться послідовно при прямому і боковому освітленнях пацієнта; у разі задовільного стану хворого огляд проводять у вертикальному положенні, тяжкохворих оглядають у лежачому положенні;

- положення лікаря – академічне (праворуч від пацієнта, напроти його обличчя);

- приміщення: помірно сухе з температурою не нижче 18° С; за нижчої температури послідовно оголюють певні ділянки тіла; в приміщенні (палата, кабінет) не повинно бути сторонніх осіб.

 

Огляд окремих частин тіла проводять у послідовності: голова, шия, грудна клітка, живіт, опорно-руховий апарат, лімфатичні вузли. З тактичних позицій проведення практичних занять огляд грудної клітки, в тому числі біля серцевої ділянки, а також живота, доцільно проводити при фізичному обстеженні органів дихання, кровообігу і черевної порожнини. Тому розділи фізичного обстеження цих ділянок будуть представлені у матеріалах наступних занять.

 

Голова.

Послідовно оглядають голову в цілому, потім її лицьову частину: очі, ніс, вуха, ротову порожнину.

Форма і величина. За нормальних умов голова має продовгувату форму, обмежено рухлива в передньо-задньому, бічних і обертальному спрямуваннях.

Надто малий розмір голови (мікроцефалія) зустрічається у дітей з ознаками ідіотизму, натомість, великий розмір (макроцефалія) може свідчити про наявність головної водянки (гідроцефалія), що проявляється розходженням кісток черепа в ділянці швів, розширенням тім’ячок у дітей раннього віку.

Нормальна форма черепа може змінюватися після перенесеного рахіту; з’являються вип’ячені лобні і потиличні бугри, сплощення потиличної кістки, що надає черепу квадратної форми. Низький і високий („баштовий”) череп може бути наслідком уродженої гемолітичної жовтяниці.

Обмеження рухливості голови в шийно-хребцевому відділі може відмічатися при спондилоартрозі, анкілозуючому спондилоартриті – хворобі Бехтерева, контрактурі шийних м’язів; запрокинення голови назад, поєднане з ригідністю потиличних м’язів, - характерна ознака подразнення і запалення мозкових оболонок. Мимовільні різноспрямовані рухи голови можна спостерігати у осіб похилого віку внаслідок склеротичних змін судин головного мозку, або при синдромі Паркінсона. Хитальні рухи голови спереду назад виникають при недостатності аортальних клапанів внаслідок різких коливань артеріального тиску в систолу і діастолу серця. Безладні судомні сіпання голови можуть з’являтися при ревматичному ураженні головного мозку –хореї.

 

Обличчя. Здавна в клінічній медицині відомо, що обличчя є своєрідним „дзеркалом” духовного і фізичного стану людини; в його певних змінах відображуються численні захворювання.

В нормі обличчя становить приблизно третину голови; його окремі утворення - надбрівні дуги, очниці, ніс, щелепи, лоб, щоки, рот, підборіддя.

У стані доброго і навіть задовільного здоров’я обличчя має спокійний і бадьорий вигляд.

Зміни виразу його – часто найперша зовнішня ознака недуги. Збуджене, почервоніле, гаряче на дотик обличчя нерідко характерно для захворювань, які супроводжуються лихоманкою або підвищеним артеріальним тиском. Страждальний вираз свідчить про тяжкий перебіг хвороби з інтенсивним болем, при задусі вираз обличчя тривожно-стомлений поєднується з ціанозом губ, носа, мочок вух. Набрякле обличчя спостерігається при ангіоневротичному набряку Квінке, нефротичному синдромі, гіпертонічній хворобі, мікседемі. Схудле, кахектичне обличчя свідчить про наявність тяжкої, виснажливої хвороби.

З діагностичною метою розрізняють такі патологічні форми обличчя:

§ бліде (анемії, недостатність аортальних клапанів, нефротична гіпертензія);

§ асиметричне – різне за об’ємом правої і лівої частин;

§ бліде набрякле (ниркові захворювання, мікседема);

§ плеторичне – насичено, червоно-синюшне (поліцитемія);

§ мітральне (виразний рум’янець щік з ціанозом кінчика носа, губ, вух) мітральний стеноз;

§ обличчя Корвізара (жовто-бліде з ціанотично-багровим відтінком) серцево-судинна недостатність;

§ астматичне (бліде з дифузним ціанозом) бронхіальна астма;

§ воскової ляльки (одутле, блідо-жовте) мегалобластна анемія;

§ тиреотоксичне (екзофтальм, зляканий або здивований вираз при тиреотоксикозі);

§ мікседематозне (невиразне, амімічне, маскоподібне з грубими рисами, вузькими очними щілинами) гіпотіреоз;

§ акромегалічне (непропорційно збільшені частини лиця);

§ місяцеподібне (кругле, червоне, у жінок можлива поява бороди і вусів) хвороба Іценка-Кушінга, тривале вживання кортикостероїдів;

§ сардонічне (сардонічна посмішка, внаслідок тетанічного скорочення м’язів лиця) правець;

§ обличчя Гіппократа (бліде, загострене з краплинами холодного поту) дифузний перитоніт, агонічний стан;

§ „вовчакове” (еритема щік обабіч крил носа у вигляді метелика) системний червоний вовчак;

§ обличчя при дерматоміозиті (периорбітальний набряк блідого, а потім коричнево-бурого кольору - „симптом окулярів”;

§ обличчя при крупозній пневмонії (однобічний рум’янець).

Зміни обличчя відбуваються при численних нервових та психічних захворюваннях.

Брови. Діагностичне значення має випадіння зовнішньої третини брів при гіпотиреозі, або повне - на початкових стадіях сифілісу.

Повіки. Набряки повік, так звані „мішки під очима, можуть бути проявом захворювань нирок, іноді зустрічаються при пневмонії чи навіть у здорових людей, які звечора вжили багато рідини. Темна пігментація повік нерідко з’являється при тиреотоксикозі, туберкульозі. При порушенні холестеринового обміну на них з’являються ксантоми – бурувато жовті відкладання. Парез або параліч окорухового нерва, а отже парез повік, може свідчити про органічні порушення в головному мозку, часто сифілітичного походження.

Очі. Огляд очей проводять у такій послідовності: очна щілина, очне яблуко, стан склер, рогівок, кон’юнктив, зіниць, визначення акомодації і конвергенції очних яблук.

В нормі очам у стані спокою притаманні спокійний погляд і світлий блиск, очні щілини продовгувато-овальної форми, шириною 1-1,5 см, симетричні, зіниці круглі, однакові, активно реагують на світло, звужуються на світло і розширюються в темряві. Склери овальної форми.

Випинання очей (екзофтальм) часто з широкою очною щілиною і рідким миганням - у хворих на тиреотоксикоз.

Западання очей (енофтальм) спостерігається при мікседемі, агонії, діабетичній комі, перитоніті. Однобічне западання зі звуженням очної щілини, опущенням верхньої повіки - при парезі шийної або грудної гілки симпатичного нерву, внаслідок тиснення на нього аневризми аорти чи пухлини середостіння (симптом Горнера).

Розширення очної щілини з’являється при тиреотоксикозі, внаслідок подразнення гілок симпатичного нерву тиреотропним гормоном.

Звуження очної щілини виникає при набряклості повік, паралічі лицьового нерву.

Косоокість. Часті причини параліч очних нервів при епідемічному енцефаліті, менінгіті, пухлинах мозку

Ністагм – ритмічні коливання очних яблук при розсіяному склерозі, при недостатньому освітленні.

Тонус очних яблук. Визначається вказівними пальцами для диференційної діагностики діабетичної і гіпоглікемічної коми. В першому випадку очні яблука м’які, чого нема у разі гіпоглікемічної коми.

 

Кон’юнктиви і склери. Для огляду необхідно відтягнути вказівним пальцем нижнє віко з кожної сторони.

При огляді кон’юнктив діагностичне значення має виявлення їх гіперемії і крововиливів (при запаленні, підвищеній судинній проникності, авітамінозах, автоімунних змінах, септичних станах). На склерах можна виявити іктеричність або субіктеричність при гіпербілірубінемії. У разі катаракти кришталика візуально виявляється помутніння рогівки.

Зіниці.

Реакція зіниць на світло. Методика проведення: долонею або іншим непрозорим предметом закриваємо око, що досліджується, і через кілька секунд різко забираємо – в нормі в темряві зіниця розширюється, а при світлі різко звужується. Така реакція сповільнюється при ураженні зорового нерву, отруєнні морфієм і атропіном, при різних коматозних станах.

Звуження зіниць (міоз) виникає при прогресивному паралічі, пухлинах головного мозку, нирковій недостатності, сухотці спинного мозку, отруєнні морфієм.

Розширення зіниць (мідріаз) з’являється при повній сліпоті, отруєнні препаратами беладони, при неврастенії

Нерівномірність зіниць (анізокорія) при асиметричному враженні зорового нерва, минуща анізокорія можлива при глистяній інвазії.

В діагностиці тиреотоксикозу застосовують деякі очні ознаки, симптоми Грефе, Штельвага, Мебіуса:

§ симптом Грефе – відставання руху верхньої повіки від райдужки при русі її донизу.

§ симптом Мебіуса – порушення конвергенції очних яблук (відродження очей вбік при фіксації погляду на предмет, що підносять до кінчика носа).

§ симптом Штельвага – рідке мигання внаслідок токсичного ураження нервових закінчень повік.

Ніс. Визначають послідовно форму, колір шкіри, участь в акті дихання, патологічні зміни форми.

В нормі ніс пропорційний щодо інших частин обличчя, спинка і крила не мають помітних деформацій, шкіра тілесного кольору, ніздрі при диханні спокійно пропускають повітря.

У хворих з акромегалією спостерігаються значне збільшення і потовщення носа. Різні деформації можуть статися при його травматичних пошкодженнях, у хворих на туберкульозний вівчак. Сідлоподібну форму набуває ніс, внаслідок руйнації кісткових структур при сифілісі. Шкіра носу набуває ціанотичного кольору при серцевій недостатності, червоного-плеторичного – при хронічному алкоголізмі, поліцитемії. Аденоїдні утворення, запалення в носовій порожнині зазвичай призводять до утруднення носового дихання. Перебіг гіпертонічної хвороби, геморагічних діатезів, хронічної ниркової недостатності може супроводжуватися носовими кровотечами. На крилах носа може з’являтися герпетичний висип, який часто свідчить про вірусні захворювання організму.

Вуха.

Дослідження зовнішнього стану вух проводиться методами огляду і пальпації.

За нормального стану вуха симетричні за величиною і конфігурацією, помірно віддалені від черепа, їх шкірний покрив тілесного кольору.

Форма вух може змінюватися внаслідок травматичних, опікових, електричних ушкоджень. При деяких захворюваннях може змінюватися колір їх шкіри: блідість – при різних формах анемії, недостатності аортальних клапанів; ціаноз – при митральному стенозі, серцевій недостатності, уроджених вадах серця. При пальпації можна виявити деякі симптоми: подагричні вузли (тофуси), які з’являються внаслідок відкладення солей сечокислого натрію, болісність при натискуванні на козелець може свідчити про запальний процес у структурах середнього вуха.