Рот і ротова порожнина

Ці органи є найважливишими і найпершими воротами спілкування організму із зовнішнім середовищем через їжу і воду, частково через ротову порожнину здійснюється і дихальна функція легень. Водночас різноманітні патогенні чинники ендогенного і екзогенного походження можуть спричинити зміни у ротовій порожнині, а відтак порушувати фізіологічний гомеостаз організму.

Насамперед ці зміни відображаються у діяльності органів травлення, тому не випадково один з компонетів ротової порожнини – язик, ще у визначенні древніх медиків набув афористичної назви “дзеркала шлунка”, тобто в сучасному тлумаченні усіх органів травлення.

Дослідження ротової порожнини розпочинають з огляду, за допомогою якого виявляють такі особливості: запах із рота, структурні і функціональні особливості губ, язика, слизових оболонок, ясен, зубів, мигдаликів.

Запах. Його виявлення не є власне функцією огляду, але у структурному відношенні оглядового, клінічного обстеження він традиційно залучений до цього розділу. Це зумовлено тим, що запах із рота пацієнта виявляється вже на початку спілкування при зборі анамнезу. Запах із рота є не тільки крітерієм здоров’я чи нездоров’я, а й конкретним симптомом при деяких захворюваннях.

В нормі не відчувається якогось неприємного запаху. Його наявність або неприємні прояви (foetor ex ore) можуть мати певне діагностичне значення:

· запах ацетону або свіжорозрізаних яблук, може свідчити про наявність у хворого декомпенсованого діабету, зокрема, в прекоматозному і коматозному станах; цей запах зумовлений підвищеною концентрацією у крові ацетонових тіл, що зрештою з’являються у повітрі, що видихує пацієнт;

· аміачний запах – при тяжкій нирковій недостатності, спричинений накопиченням у крові сечовини;

· гнилісний – при абсцесі або гангрені легень, зумовлений розпадом структурних компонентів легень та їх автолізом;

· запах тухлих яєць – при перешкоді випорожнення вмісту шлунка в 12-палу кишку, наприклад при стенозі пілоричного відділу шлунка,

· каловий запах – у разі кишкової непрохідності чи наявності нориці між шлунком і поперечноободовою кишкою

Неприємний запах із рота може відчуватися також при деяких хворобах зубів (карієс, парадонтоз), запально-некротичних процесах на слизовій оболонці ротової порожнини.

Огляд рота розпочинають із зовнішньої його частини, а потім оглядають ротову порожнину – язик, слизову, ясна, зуби, мигдалики.

Губи. Визначають форму, симетричність обох кутів, колір, наявність або відсутність висипів.

В нормі губи помірно червоного кольору, кути симетричні, навкологубна шкіра і слизова частина чисті. Внаслідок уродженого дефекту може спостерігатися розщеплення верхньої губи (“заяча губа”). Нерідко вона поєднується з незрощеним верхнім піднебінням. При недбалому гігієнічному догляді, особливо за умови дефіциту вітаміну В₂, в куточках губ можуть утворюватися заїди – тріщини та ерозії.

Можуть виникати і інші хворобливі зміни. Набряк і потовщення губ часто з’являються при алергічних захворюваннях, зокрема, при ангіоневротичному набряку Квінке. При парезі і паралічі лицьового нерву з’являється асиметрія кутів губ, внаслідок чого відбувається викривлення рота, опушення його кута на боці ураження і мимовільне слюновиділення через незакритий ротовий отвір. Зміни кольору губ проявляються найчастіше блідістю чи ціанозом. При огляді на губах можна виявити герпетичні висипи, доброякісні і злоякісні новоутворення (частіше на нижній губі).

Зазвичай у спокійному стані обидві губи щільно прилягають одна до одної і повністю закривають ротову порожнину. Постійно повністю або частково незакритий рот свідчить про утруднене носове дихання, яке часто виникає при хронічних запальних захворюваннях носоглотки, також при задусі, мікседемі. Натомість, щільно стиснуті губи і судомно закритий рот можуть спостерігатися при хореї, правці, епілепсії, сказі, отруєнні стрихніном.

Порожнина рота. Послідовно оглядають слизову оболонку, ясна, зуби, язик, мигдалики.

В нормі слизова рота блідорожевого кольору, без ерозивних утворень і наявності висипу. Огляд доцільно проводити із застосуванням металевого або пластикового шпателя, за допомогою якого створюється можливість детального обстеження. На внутрішній поверхні щік іноді з’являються своєрідні висипання у вигляді жовто-сірих круглих ерозій або виразок з яскраво-червоним обідком – афти. Поява їх є частою ознакою афтозного стоматиту, який може виникати при обмінних порушеннях в клімактеричному періоді, а також при авітамінозах. У хворих на хворобу Аддісона (бронзовий діабет) на слизовій рота з’являються брунатого кольору утворення, зумовлені специфічними для хвороби порушеням обмінних процесів.

Жовтяничне забарвлення слизової твердого піднебіння є найранішнім візуальним проявом жовтяниці. У разі анемії слизова набуває блідого відтінку, натомість при запальних процесах – інтенсивно червоного.

Одна із ранніх діагностичних ознак кору – поява на слизовій плям Філатова, у вигляді енантем спочатку білуватого, а потім червоного кольору з блідо-синіми вкрапленнями по центру. У ослаблених дітей, а іноді і у похилих людей можуть спостерігатися білого кольору бляшки молочниці – одного із різновидів стоматиту.

Ясна. В нормі вони рожевого кольору, не кровоточать, зокрема, і при помірному натисненні шпателем, не розпушені.

Розпушені, кровоточиві ясна характерні при гіповітамінозі С, гострій лейкемії, цукровому діабеті, отруєнні ртуттю. У хворих на афтозний стоматит і кандидомікоз на яснах часто з’являються виразки. При хронічному свинцевому отруєнні вздовж вільного краю ясен утворюється смуга сірого кольору. У разі гнійних процесів у ротовій порожнині на яснах можуть виникнути гнійні утворення.

Зуби. За нормального стану у дорослих людей формується 32 зуби – по 16 на кожній з щелеп, вони розташовані щільно між собою, не містять дефектів форми, кісткових уражень і руйнувань. Колір зубної емалі, зазвичай, білий, можливий з легким жовтуватим відтінком. Стан зубів є важливою основою здоров’я не лише органів ротової порожнини, але й інших систем – органів травлення, кровообігу, опорно-рухового апарату, сечовиділення.

Одне з найчастіших захворювань зубів – карієс, проявляється деструктивними змінами емалі і дентину зубів з утворенням порожнини у зубі. Карієс – часта причина гломерулонефриту, ревматичного і бактеріального ендокардиту.

Поява великих проміжків між зубами (діастема) притамане хворим на акромегалію. Схильність до інтенсивного руйнування і випадіння зубів спостерігається у хворих на цукровий діабет.

У хворих на уроджений сифіліс різці верхньої щелепи мають напівмісяцевої форми вирізку – гетчинсонові зуби.

В процесі огляду зубів слід звертати увагу також на їх відсутність, заміну протезами, наявність коронок, зубних містків

Язик. Для огляду язика необхідно його злегка витягнути із ротової порожнини, без натиснення шпателем. Визначають положення, форму, розміри, наявність наліту (нашарувань), колір, вологість, стан сосочків, відбитки зубів, трофічні зміни (тріщини, виразки), травматичні ушкодження.

У фізіологічних умовах язик не відхиляється вбік і не тремтить при його висовуванні із рота, на дотик помірно вологий, його колір – рожевий або блідо-рожевий, наліт на його поверхні відсутній або незначний, сосочки виражені помірно, відбитки зубів не відмічаються.

При деяких інфекційних захворюваннях (висипний і черевний тифи), а також при паркінсонізмі, розсіяному склерозі, тиреотоксикозі, інтоксикаціях алкоголем, ртуттю спостерігається тремтіння язика. У разі органічних захворювань центральної нервової системи (мозковий інсульт) можливе бічне відхилення язика при висуванні, зумовлене паралічем під’язичного нерву. Рубцьові зміни на язиці є наслідком його травматичних ушкоджень, епілептичних нападів. Мимовільне втягування і витягування язика спостерігається у хворих на хорею.

Значне збільшення язика спостерігається у хворих на акромегалію. Тоді він набуває м’ясистої консистенції і часом ледве вміщається у ротовій порожнині. Помірне збільшення розмірів язика може спостерігатися також при стоматитах, запальних захворюваннях органів травлення.

Зменшення розмірів язика відмічається при холері, В₁₂- фолієво-дефіцитній анемії, бульбарних ураженнях головного мозку, у разі рубцьового зморщення м´якого піднебіння і задньої стінки глотки внаслідок гумозного сифілісу.

Відбитки зубів на бокових частках язика свідчать про збільшення його розмірів, спостерігаються при хворобах, які викликають такі його зміни,– акромегалія, мікседема, запальні процеси в ротовій порожнині – глосит, стоматит, хвороби органів травлення – гастрит, холецистит, панкреатит.

Стан вологості (зволоженість) язика може змінюватись при різних фізіологічних і патологічних процесах. В фізіологічній нормі язик помірно зволожений

Вологість підвищується у разі посиленого слиновиділення (гіперсалівація), що спостерігається при невротичних, деяких психічних станах організму, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки.

В фізіологічних умовах сухість язика виникає при тривалій спразі, зменшенні об’єму вживаної рідини. Сухий язик спостерігається при численних захворюваннях, які супроводжуються пригніченим слиновиділенням, – інфекційних захворюваннях, при інтоксикаціях, перитоніті, кишковій непрохідності, комах різного походження.

Наліт. Зазвичай у більшості здорових людей поверхня язика вільна від нальоту; однак у майже половини практично здорових осіб язик, особливо вранці, може бути покритий легким сіро-білого кольору нальотом, який утворюється злущеним поверхневим епітелієм; він більше виражений у людей, які курять, зловживають алкогольними напоями, їдять безпосередньо перед сном. Інтенсивний наліт на язиці ("обкладений" язик) спостерігається при численних захворюваннях органів травлення, інфекційних хворобах. Особливості нальоту, зокрема, різне його забарвлення, є важливою діагностичною ознакою.

Наприклад, брудно-білий або жовтий наліт посередині язика з чистими краями і кінчиком характерний для черевного тифу. При висипному тифі язик покривається буро-брунатним налітом. Товсте нашарування білого наліту характерне для пневмонії, білуватий наліт з´являється також при грипі; при сепсисі наліт зазвичай коричневого кольору. Поява наліту найчастіше характерна для захворювань органів травлення, хоча його особливості не патогномонічні (не специфічні) для конкретного захворювання. Проте відомо, що наліт сіруватого кольору частіше спостерігається при хронічному гастриті, наліт з жовтуватим компонентом – при захворюваннях печінково-жовчної системи.

При деяких захворюваннях наліт не утворюється. Відсутній він при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, секреторних неврозах, гастриті з підвищеною секреторною функцією шлунка.

Колір. Діагностичне значення має не лише наявність та колір нальоту, але й забарвлення слизової оболонки язика. Її яскраво червоний колір (одночасно з атрофованими сосочками) спостерігається у хворих на рак шлунка, В-12-фолієво-дефіцитну анемію („лакований, полірований” язик). Білувате забарвлення язика, частіше окремими ділянками, з’являється при молочниці – хворобі, спричиненій особливим грибком. Темного кольору набуває язик при ороговінні ниткоподібних сосочків, або внаслідок паразитування на язиці чорних пліснявих грибків. Іноді поверхня язика може бути покрита своєрідними мозаїчними візерунками, які нагадують географічну карту („географічний язик”). Виникнення такої його особливості пов’язують з грибковими і алергічними ураженнями язика. Малинове забарвлення язика характерне для скарлатини.

Колір язика залежить і від вживання окремих харчових продуктів або ліків. Зокрема, темно-брунате або чорне його забарвлення спостерігається після вживання шоколаду, чорниць, активованого вугілля. Жовтий колір з’являється після приймання акрихіну, рибофлавіну; червоного забарвлення набуває язик при вживанні столового буряка, малини.

Сосочки. Зміни сосочкових формувань на язиці є важливими семіологічними і діагностичними ознаками численних захворювань порожнини рота і внутрішніх органів.

Означений попередньо гладенький, яскраво-червоного кольору язик („полірований”) при В-12-фолієводефіцитній анемії, раку шлунка, пелагрі, спру, дефіциті вітаміну В-2 поєднується з гіпо- або атрофією сосочкового шару. При мегалобластній (гіперхромій) анемії Аддісона-Бірмера відмічається атрофія сосочків язика, яка поєднується з його яскраво-червоним забарвленням і гладкістю („полірованістю”) поверхні, що визначаються терміном „гунтерівський” (за іменем першоописувача синдрому – Hanter) глосит.

Гіпотрофія сосочків язика може виникнути і при інших численних захворюваннях, переважно органів травлення, які супроводжуються пригніченою секрецією, наприклад, при хронічному гастриті із зниженою секреторною функцією шлунка. Гіпотрофію сосочкового апарату язика можуть спричинити також численні захворювання інших органів і систем, за яких пригнічується виділення травних секретів – хронічні інфекційні хвороби, тривалі хвороби серцево-судинної, нервової системи, органів дихання, ендокринної та сечовидільної систем.

Натомість, при підвищенні активності секреторної діяльності травних залоз, наприклад, при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, гастриті з підвищеною секреторною функцією шлунка, часто відмічається гіпертрофія сосочків.

При огляді язика можна відмітити деякі його рідкісні особливості: „волохатий” язик, зумовлений значною гіпертрофією і ороговінням сосочків; виразкові ураження, які не мають чіткої ідентифікації, і виникають внаслідок трофічних порушень, травматичних, опікових наслідків і ускладнень патологічних процесів у ротовій порожнині. У разі геморагічних діатезів, а також при виникненні синдрому хронічного дисемінованого згортування крові на поверхні язика можуть з’являтися крововиливи (точкові або петехіальні), які проникають через його товщу.

Мигдалики. Для огляду мигдаликів пацієнту пропонують широко відкрити рот, в деяких випадках з метою чіткішого виокремлення мигдаликів шпателем притискають донизу корінь язика, а пацієнту водночас пропонують вимовити звук „а-а-а-а” або „е-е-е”, не висовуючи язика. Визначають величину, колір, плямистість, наявність рубців, розрихленостей, нашарувань, гнійних утворень (пробок), патологічних виділень.

У нормальному стані мигдалики не виступають або злегка виступають за межі оточуючих (піднебінних) дужок, поверхня їх гладенька, чиста, за величиною і формою вони однакові з обох сторін, колір поверхні мигдаликів – рожевий або блідо-рожевий.

У разі попередньо перенесених оперативних втручань (тонзилотомія – видалення частки мигдалика або тонзилектотомія – видалення всього мигдалика) при огляді визначається часткова або повна відсутність мигдалика (мигдаликів).

Мигдалики є одними з найчутливіших індикаторів у захисних системах організму, які сигналізують про проникнення в нього інфекції, переважно екзогенного походження. Водночас вони – один із перших імунологічних бар’єрів на шляху надходження до організму інфекційних чинників. Однак мигдалики, особливо під час неодноразового інфекційного ураження, можуть самі перетворюватись у вогнища хронічної інфекції і, таким чином індукувати розвиток численних інфекційно-алергічних захворювань – ревматизму, бактеріального ендокардиту, гломерулонефриту та ін. Тому ретельний огляд їх у кожного хворого має важливе діагностичне значення.

Збільшення нормальної величини мигдаликів візуально визначається їх виступанням за межі піднебінних дужок; гіпертрофія строми мигдаликів без інших патологічних змін найчастіше зумовлена аденоїдними процесом (доброякісний прояв гіпертрофії). Однак таке надмірне збільшення може спричинити перешкоди вільному руху повітря через дихальні шляхи при вдиху і видиху, що, зрештою, викличе пригнічення газообміну організму із зовнішнім середовищем.

Реакція мигдаликів на різноманітні патологічні процеси в організмі найчастіше проявляється їх запальними ознаками. Збільшення мигдаликів, яке поєднується з почервонінням їх поверхні, утворенням на ній білих, біло-сірих або гнійних нашарувань чи вкраплень, може свідчити про гостре запалення мигдаликів – ангіну. У разі, коли означені нашарування (плівки) надто тісно з’єднані із поверхнею мигдаликів і не знімаються або утруднено знімаються шпателем, можна запідозрити дифтерію. Некротичні зміни в мигдаликах (некротична ангіна) часто є специфічними, а іноді і патогномонічними симптомами гострих захворювань кровотворної системи – лейкозу, агранулоцитозу, панмієлофтизу.

При хронічному перебігу запального процесу в мигдаликах відбуваються дистрофічні зміни - вони гіпертрофуються або гіпотрофуються, часто розпушені, розбухлі в окремих ділянках, зокрема в лакунах міститься гній, на поверхні мигдаликів – гнійні „пробки”, при натискуванні на які шпателем часто виділяється гній. За цього стану мигдалики у клінічній медицині визначають поняттям „вогнище хронічної інфекції”, як один із ймовірних чинників виникнення ревматизму, бактеріального ендокардиту, колагенозів, суглобових уражень.

Огляд мигдаликів доцільно доповнювати їх пальпаторними обстеженням. Воно здійснюється стисненням пальцями шийної ділянки, яка знаходиться в проекції розташування мигдаликів. Відчуття болісності свідчить про наявність патологічного, найчастіше запального процесу в мигдаликах.

Шия

Огляд шиї відіграє значну роль у загальному комплексі фізичних методів діагностики захворювань внутрішніх органів, насамперед, серцево-судинної системи.

У різноманітних особливостях шиї, які можуть бути виявлені методом огляду, відображуються численні патологічні прояви серцево-судинних захворювань – уроджених і набутих пороків серця, атеросклерозу, гіпертонічної хвороби, серцево-судинної недостатності. Тому і по сьогодні діагностичне виправданим є відомий ще з часів античної медицини афоризм: „шия – це свічадо серця”.

При огляді шиї визначають такі її особливості – форма, симетричність правої і лівої ділянок, патологічні пульсації і вип’ячування.

Огляд шиї, зважаючи на фізичні спроможності, проводять у його вертикальному або горизонтальному (горілиць) положенні пацієнта.

За нормального фізіологічного стану шия помірно видовженої циліндричної форми, симетрична з обох сторін, без патологічних вип’ячувань або западань; шкірний покрив тілесного кольору, у ділянці переднього краю грудинно-ключично-соскового м’язу – ледве видима негативна (фізіологічна) пульсація сонної артерії.

Форма шиї може змінюватися залежно від конституціональної будови тулуба. У осіб з гіперстенічним типом шия коротка і товста. Така будова шиї спостерігається також у хворих на емфізему легень, бронхіальну астму, пневмосклероз, хронічний бронхіт, ожиріння, мікседему.

Подовжена форма шиї з виступом допереду (у чоловіків) щитоподібним хрящем – кадиком („адамове яблуко”) часто спостерігається у осіб з астенічною будовою тулуба, а також зустрічається у хворих на туберкульоз легень, виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, нейроциркуляторну дистонію, аліментарну дистрофію, є одним із проявів евнухоїдизму.

При порушеннях або уроджених чи набутих дистрофічних змінах міжхребцевих дисків у шийній ділянці хребта може виникнути однобічне зміщення шиї (кривошия).

Колір шкірного покриву шиї найчастіше є локальним проявом загальних шкірних змін. Зокрема, жовтушне забарвлення шкіри з’являється при жовтяниці, ціанотичне – при серцевій недостатності, бліде – при анемії, бронзове – при хворобі Аддісона.

Існують, однак, деякі особливості забарвлення шкіри шиї, які мають специфічне діагностичне значення. Зокрема, округлої форми білі плями, які з’являються переважно на задній поверхні шиї із схильністю до з’єднання між собою („намисто Венери”) характерні для початкового періоду сифілісу; ізольовані пігментації на шиї у вигляді коміра з’являються у хворих на пелагру („пелагричний комір”) – свідчить про дефіцит вітаміну РР.

Набряк і видимі пульсації. Дифузний набряк шиї в ділянці коміра (комір Стокса) виникає внаслідок стиснення верхньої порожнистої вени; характерний для пухлини середостіння, правошлуночкової серцевої недостатності; виразна пульсація сонних артерій – один із найчастіших симптомів недостатності аортальних клапанів. На зовнішньому краї грудинно-ключично-соскоподібного м’яза може спостерігатися набухання зовнішніх яремних вен – симптом, специфічний для недостатності тристулкового клапана, а також інших хвороб, які викликають синдром правошлуночкової недостатності – уроджені вади серця, емфізема легень, бронхіальна астма, пневмосклероз, легеневе серце.

Щитоподібна залоза. В нормі її не видно. Можливе невелике (фізіологічне) збільшення залози, яке візуалізується у вигляді ледве помітного випинання шкіри над яремною ямкою, зокрема в осіб у період статевого дозрівання, при вагітності, лактації.

Патологічне збільшення щитоподібної залози може бути спричинене та тиреотоксичним та ендемічним зобом, автоімунним тиреоїдитом, пухлинними новоутвореннями.

Огляд щитоподібної залози проводять у фронтальному і боковому положеннях тулуба; оглядове дослідження зазвичай доповнюють пальпаторним обстеженням залози у спокійному стані та при ковтанні.

Збільшення щитоподібної залози може бути симетричним або повністю чи частково однобічним. Найчастіше асиметричне збільшення залози з’являється при вузловому зобі або у разі її пухлинного ураження. В деяких випадках збільшена залоза може розташовуватися за грудинно і тому візуально на виявляється.

Інформативнішим фізичним методом обстеження щитоподібної залози є пальпаторний, який проводиться водночас із оглядом. Прощупують залозу спереду або ззаду подушечками пальців, злегка зігнутими у міжфалангових суглобах. Пальці розташовують під щитоподібним хрящем з обох сторін шиї. Повільним ковзним рухом доверху і донизу виявляють властивості залози: консистенцію, чутливість, наявність вузликових утворень, пульсації. При прощупуванні застосовують ковтальний рух: при пальпації пацієнт здійснює ковтання, внаслідок чого залоза рухається під пальцями і прощупується виразніше. Для прощупування перешийку пальці розташовують під щитоподібним хрящем перпендикулярно довжиннику горла.

Щитоподібна залоза в нормі м’якої консистенції, безболісна, не пульсує. Контури її тіла і перешийку ледве визначаються. Пальпаторно виявлені зміни в залозі свідчать про її патологічний стан. Зокрема, при тиреотоксикозі залоза і перешийок дифузно збільшені. Консистенція її може бути м’якою, потім ущільненою або твердою. Інколи в залозі вдається прощупати ущільнені ділянки або вузлики, рідше – пульсуючі рухи залози. При вузловому зобі виявляється частіше однобічне збільшення залози, консистенція її тверда з чіткими периферичними контурами. Збільшення щитоподібної залози може бути зумовлене також наявністю в ній абсцесу або пухлини.

Слинні залози. Оглядають привушні слинні залози. В фізіологічних умовах вони візуально не виявляються. Діагностичне значення має збільшення залоз, що найчастіше виникає при епідемічному паротиті („свинці”). При пальпації залози болісні, тістоподібної консистенції. Збільшення залоз може статися також при черевному тифі, сепсисі. Іноді в слинних залозах утворюються камені переважно з однієї сторони, які зазвичай поєднуються із запальним процесом, що виявляється відчуттям болісності і затвердіння при пальпації залози. Рідше збільшення слинних залоз спричинюється доброякісними або злоякісними новоутвореннями, актиномікозом, а також своєрідними поєднанням запалення слинних і слізних залоз (хвороба Микулича).

Кінцівки

На кінцівках можуть нерідко з’являтися патологічні прояви, які засвідчують наявність хворобливих процесів в організмі. Тому огляд кінцівок відіграє певну роль у діагностиці і семіологічній оцінці різноманітних недуг. В процесі огляду кінцівок звертають увагу на пропорційність їх розвитку, симетрію, наявність деформацій, які можуть бути особливостями фізіологічної будови тулуба або, аномаліями внутрішньоутробного розвитку, наслідками травм або оперативних втручань, а також спричиненими численними внутрішніми захворюванями.

В фізіологічних умовах верхні і нижні кінцівки пропорційні до тулуба, симетрично рівновіддалені від тулуба, трубчасті кістки їх не деформовані, безболісні і не обмежені в рухах в межах фізіологічних обсягів, чітко скоординовані в діях при функціональних навантаженнях – ходьба, перехід із вертикального положення у горизонтальне і навпаки.

Деякі фізіологічні особливості структури кінцівок спостерігаються у осіб залежно від конституціонального типу. Зокрема при астенічній будові тулуба кінцівки довші і кістки їх тонкіші, ніж у нормостеніків; натомість, для гіперстенічного типу характерні дещо укорочені і потовщені кінцівки.

Патологічні зміни кінцівок різного походження, частіше уродженого, можуть проявлятися іксоподібним викривленням гомілок і стегон, плоскостопістю, суглобовими деформаціями, випинами внаслідок травм або оперативних втручань, деформаціями і анкілозами (суглобовими зрощеннями).

При огляді нижніх кінцівок спостерігають, частіше у жінок, однобічні або двобічні розширення поверхневих вен (варикоз), які виникають внаслідок недосконалості клапанного венозного апарату, що зумовлює неповернення частини крові до загальної системи кровообігу. Окреме діагностичне і семіотичне значення мають виявлені при огляді м’язові атрофії, видимі фібриляційні судоми гомілкових м’язів і надмірна блідість шкіри гомілок (при облітеруючому ендартериїті, або атеросклерозі гомілкових артерій).

Іноді спостерігаються рухові розлади нижніх кінцівок, спричинені недугами їх суглобів, або пов’язані з наслідками уражень головного мозку (інсульт, тромбоз, пухлинні утворення).

Важливою діагностичною ознакою недостатності кровообігу, ниркової недостатності, трофічних ускладнень в організмі є поява набряків у ділянці нижніх кінцівок. При серцевій і нирковій недостатності вони з’являються спершу в ділянці ступнів потім розповсюджуються на гомілки і поперек. У разі трофічних розладів, зокрема, які виникають при онкологічних хворобах, набряки майже одночасно уражують різні регіони кінцівок.

Семіологічними засадами набряків при серцево - судинній і нирковій недостатності є, насамперед, збільшення гідравлічного тиску крові у венозній системі внаслідок утруднення її поступлення у повному обсязі до системи нижньої порожнистої вени. За цих умов залишкова частина крові транскапілярно проникає у міжклітинні структури, насамперед, нижніх частинах тулуба (ноги, поперек), і викликає накопичення в них рідини, тобто формує набряки.

В утворенні набряків важливу роль відіграють метаболічні та мембранні чинники – порушення транс капілярної проникності, електролітного обміну, насамперед калію, натрію; токсичні впливи на мембранно – клітинні механізми, які формують загальний обмін рідини в організмі.

Місцеві зміни у системі гемоциркуляції (варикозне розширення гомілкових вен, тромбофлебіт або тромбоз вен нижніх кінцівок) можуть спричиняти локальні набряки, найчастіше у ділянці стопи або середньої частини гомілки.

Набряки нижніх кінцівок виявляються за потовщенням ступнів і гомілок, тисненням від напруження над ними шкіри. Малопомітний прояв набряку (пастозність) визначають пальпаторно – помірним тисненням на великогомілкову кістку пучками трьох зігнутих у міжфалангових суглобах пальців – вказівного, середнього і безіменного. Поява ямок різної глибини після натиснення свідчить про пастозність або набряклість. У разі набряку мікседематозного походження ямки від натиснення не залишаються.

Оглядом нижніх кінцівок можна виявити і інші їх особливості, зокрема, деформації. Вони проявляються викривленням гомілок, що характерно для рахіту; шаблеподібної форми гомілки набувають при сифілісі, потовщення і горбистість великогомілкової кістки, яке часто – густо поєднується з нічними больовими епізодами в ній, можуть свідчити про наявність сифілітичного періоститу.

Про атеросклеротичне або ендартериїтичне ураження артерій нижніх кінцівок свідчить симптом переміжної кульгавості (claudicatio intermittens) – поява переміжного, минущого після відпочинку, болю у гомілкових м’язах при ходьбі, або у разі іншого фізичного навантаження.

Своєрідний прояв патології нижніх кінцівок – раптовий біль у великому, частіше у правому пальці ступні або його плесно – фаланговому зчленуванні; біль є патогномонічною ознакою гострого подагричного нападу, (подагра – хвороба суглобів ступні, спричинена порушенням обміну пуринів). Епізоди болю зазвичай супроводжуються набряком суглоба, почервонінням над ним шкіри, різкою болісністю при натисненні на суглоб або білясуглобові ділянки пальцем.

Семіотичне значення у діагностиці численних захворювань мають патологічні ознаки, виявлені при огляді верхніх кінцівок і, зокрема, кистей.

Руки, як і шкіра, обличчя та шия, вважаються найвиразнішим зовнішнім проявом здорового або хворобливого стану організму. У фізіологічних умовах руки пропорційні, з рівномірно і достатньо розвинутою мускулатурою, двобічно однакові в об’ємі рухів, можуть бути дещо різними за фізичною силою у „правшів” або „лівшів”, дещо відрізняються за формою у людей, залежно від їх конституціонального типу.

Надмірне видовження рук спостерігається при акромегалії (внаслідок інтенсивного розростання кісткових і м’язових структур, спричинене гіперпродукцією соматотропного гормону), мікседемі (у зв’язку зі слизистим набряком переважно м’язових структур кисті), а також при хронічних гнійних захворюваннях легень і плеври (абсцес, емпієма) внаслідок патологічного багатошарового кіскотворення у ділянках діалізів трубчастих кісток плеча, передпліччя та кисті.

Основне діагностичне значення у фізичному обстеженні верхніх кінцівок відіграє огляд кистей. Окрім означених особливостей, діагностичне значення мають такі їх симптомні прояви.

1. Колоподібне або цибулоподібне потовщення кінцевих фаланг пальців; за схожістю з паличками для вистукування на барабані цей симптом здавна в клінічній медицині дістав назву „ барабанні палички ”. Морфологічні його ознаки проявляються потовщенням м’яких структур фаланг. Достеменного семіотичного і патогенетичного тлумачення цих змін на сьогодні не існує, однак переважає думка про провідну роль у цих змінах належить біохімічним і трофічним порушенням міжклітинних субстанцій пальців кисті, внаслідок тривалого їх токсикоз-інфекційного подразнення. Симптом „барабанних паличок” часто спостерігається у разі тривалих нагнійних процесів у легенях (абсцес, гангрена), емпіємі плеври, бронхоектатичній хворобі, пухлинах середостіння, підгострому септичному бактеріальному ендокардиті, уроджених вадах серця.

2. Симптом спотворення нігтів у вигляді годинникових скелець. За цього симптому нігті набувають специфічних змін: вони потовщуються, стають опуклими і схожими на кігті папуги або на „ годинникові скельця ”.

Симптом зазвичай виявляється за тих же патологічних станів, що і „барабанні палички”, але з’являється часто раніше. Його семіотичне тлумачення і патогенетичне походження не відрізняються від таких при появі ознак „барабанних паличок”.

Окрім означеного симптому, важливе діагностичне значення мають і інші зміни нігтів. Оглядом можна виявити різні трофічні їх ураження – атрофію, гіпертрофію, зміни природного кольору шкіри, чутливості, появі незвичних утворень. Діагностичне значення має поява білих плям на поверхні нігтів, поперечних заглибин або потовщень у вигляді валиків. Можуть виникнути у разі недостатності у харчовому раціоні мікроелементу цинку, міді, а також амінокислот цистеїну, аланіну. Блідість піднігтьового простору характерне для анемії, ціанотичність – для серцево-судинною недостатності.

Різноманітні зміни нігтів часто засвідчують наявність хронічних захворювань внутрішніх органів (травлення, нервової, ендокринної систем), а також хвороб шкіри та її придатків.

3. Тремтіння пальців рук: для виявлення симптому застосовують пробу Ромберга: у вертикальному положенні при закритих очах і з’єднаних в одну лінію носків і п’яток витягують руки допереду з розведеними пальцями. Наявність виразного тремтіння визначається як позитивна проба.

Тремтіння рук спостерігається у осіб із атеросклеротичним ураженням головного мозку, хронічному алкоголізмі, хронічному отруєнні наркотиками, свинцем, а також у хворих на тиреотоксикоз, неврастенію, при тяжкому перебігу гострих інфекційних захворювань, фізичному виснаженні організму, нервовому стресі, нерідко при нейроциркуляторній дистонії. Тремтіння рук найчастіше зумовлене розладами координації центральної і вегетативної нервової системи.

4. При огляді кистей часто виявляють такі діагностичні ознаки. У осіб молодого віку з астенічною будовою тіла кисті можуть бути холодними надмірно вологими. Це прояви функціональних вазомоторних розладів, які часто спостерігаються при нейроциркуляторній дистонії, гіпертиреозі, а також численних неврозах. Сухі долоні рук частіше спостерігаються у хворих на атеросклероз, гіпотиреоз, авітамінози. При цирозі печінки часто виявляються стабільно червоні долоні, внаслідок порушення в них мікроциркуляції і обмінних процесів „печінкові долоні”. Спотворення кисті рук із спрямованим у ліктьовому напрямі відхиленням її пальців, що нерідко поєднується з анкілозом у променево-зап’ястному суглобі, є специфічною первинною ознакою деформуючого остеоартрозу.

5. Симптом „ мертвого пальця ”. Проявляється раптовим онімінням кількох або одного пальця кисті; триває від кількох хвилин до однієї-двох годин. Є одним із симптомів хвороби Рейно, або транзиторних ішемічних атак – минущих порушень мозкового кровообігу.

Численними сучасними клінічними дослідженнями з’ясовано, що патологічні зміни рук, насамперед, кистей, які з’являються найчастіше при хронічних захворюваннях серцево-судинної системи і органів дихання – септичному і бактеріальному ендокардиті, уроджених вадах серця, хронічній недостатності кровообігу, бронхоектатичній хворобі, хронічній пневмонії, кавернозному туберкульозі, абсцесів легень, зумовлені біохімічними і функціональними змінами суглобових структур, продукції синовіальної рідини, порушеннями імунологічних властивостей хрящової тканини суглобів.

Окрім огляду в фізичному дослідженні хворого застосовують і інші методи – пальпацію, перкусію, аускультацію.

Матеріали для самоконтролю:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

1. Схематично зобразити послідовність проведення огляду голови та обличчя

2. Перерахувати відомі Вам патологічні вигляди обличчя та зазначити при якій патології вони зустрічаються.

3. Зобразити у вигляді схеми послідовність огляду ротової порожнини

4. Схематично зобразити послідовність проведення огляду шиї

5. Представити схематичний план послідовності огляду кінцівок

Б. Тестові завдання для самоконтролю

1. «Вірховська залоза» є симптомом:

A. Туберкульозу легенів

B. Рака шлунку

C. Сифілісу

D. Анемії

E. Цукрового діабету

2. При огляді голови випнуті лобні та потиличні бугри, потилична кістка сплощена. Цей симптом характерний для:

A. Гідроцефалії

B. Мікроцефалії

C. Рахіту

D. Сифілісу

E. Нормального черепа

3. У хворої екзофтальм, симптом Грефе. Це характерно для:

A. Тиреотоксикозу

B. Мікседеми

C. Хвороби Аддісона-Бірмера

D. Хвороби Іценка-Кушінга

E. Цукрового діабету

4. Обличчя Гіппократа характерно для:

A. Перитоніту

B. Правця

C. Тиреотоксикозу

D. Хвороби Іценка-Кушінга

E. Апендициту

5. У хворого одутле обличчя, позбавлене міміки, шкіра бліде, повіки набряклі, ніс і губи потовщені. Це характерно для:

A. Цукрового діабету

B. Мікседеми

C. Хвороба нирок

D. Тиреотоксикозу

E. Синдрому Іценка-Кушінга

6. У хворого місяцеподібне обличчя із синюшно-червоним забарвленням шкіри. На шкірі живота й стегон є широкі стрічки розтягнення. При якій патології це зустрічається:

A. Хвороба Іценка-Кушінга

B. Цукровий діабет.

C. Мікседема

D. Тиреотоксикоз

E. Гіпертонічна хвороба

7. У хворого набряки обличчя й повік з'являються ранком, набряки на нижніх кінцівках збільшуються ввечері, на дотик теплі, ямка при натисненні довго не зникає. Це характерно для захворювання:

A. Серцево-судинної системи.

B. Нирок

C. Легенів
D. Печінки

E. Ендокринної системи

8. У хворого деформація нігтів у вигляді «годинникових скелець» і кінцевих фаланг пальців рук у вигляді «барабанних паличок». Про ураження якої системи органів це може свідчити:

А. Захворювання дихальної системи

В. Захворювання шлунково-кишкового тракту

С. Захворювання ендокринної системи

D. Захворювання нервової системи

Е. Захворювання сечовивідної системи

9. У xворого високий зріст, «павучі» пальці, «пташине обличчя». Ваші діагностичні припущення:

А. Акромегалія

В. Синдром Кляйнфельтера

С. Синдром Марфана

D. Синдром Дауна

E. Синдром Шерешевського-Тернера.

10. У хворої низький зріст, коротка шия із крилоподібними шкірними складками на бічній її поверхні, низький ріст волосся на шиї. Для якої патології це є характерним?

A. Гіпофізарний нанізм

B. Синдром Кляйнфельтера

C. Синдром Марфана

D. Синдром Дауна

E. Синдром Шерешевського-Тернера.

11. Бліде, набрякле обличчя, з набряками над та під очима зустрічається при:

A. Акромегалії

B. Мікседемі

C. Захворюваннях нирок

D. Серцевій недостатності

E. Тиреотоксикозі.

12. Обличчя Корвізара зустрічається при:

A. Захворюваннях нирок

B. Пухлинах середостіння

C. Акромегалії

D. Серцевій недостатності

E. Тиреотоксикозі.

13. Обличчя „воскової ляльки” зустрічається при:

A. Захворюваннях нирок

B. Анемії Адісона-Бірмера

C. Мікседемі

D. Серцевій недостатності

E. Акромегалії.

14. „Комір Стокса” є ознакою:

A. Мікседеми

B. Аліментарного ожиріння

C. Гострого гломерулонефриту

D. Стиснення верхньої порожнистої вени при пухлинах середостіння

E. Серцевої недостатності

15. У хворого на шкірі грудної клітки є судинні зірочки. Це є характерним для:

A. Хронічного гастриту

B. Панкреатиту

C. Цирозу печінки

D. Апендициту

E. Холециститу

16. Поява вузла Золінгера є ознакою::

A. Туберкульозу легенів

B. Раку шлунка

C. Сифілісу

D. Анемії

E. Цукрового діабету

17. Термін „анізокорія” використовується для позначення:

A. Несиметричності розмірів очних щілин.

B. Різних за розмірами зіниць.

C. Розширення зіниць.

D. Асиметрії обличчя.

E. Звуження зіниць.

18. У хворого деформація нігтів у вигляді «годинникових скелець» і кінцевих фаланг пальців рук у вигляді «барабанних паличок». Про яку патологію це може свідчити:

A. Гостре інфекційне захворювання сечовивідної системи.

B. Захворювання шлунково-кишкового тракту.

C. Цукровий діабет.

D. Перенесений інсульт.

E. Тривалий перебіг бронхоектатичної хвороби.

19. У хворої екзофтальм, позитивні симптоми Грефе, Мебіуса. Це характерно для:

A. Тиреотоксикозу

B. Мікседеми

C. Хвороби Аддісона-Бірмера

D. Хвороби Іценка-Кушінга

E. Цукрового діабету

20. При огляді хворого на вухах та у ділянці міжфалангових суглобів пальців рук знайдені тофуси. Для якого патології це характерне: