2018-01-08
355
Мобильная или физиологическая плоская стопа наблюдается практически у всех детей младшего возраста, большинства детей в более старших возрастных группах и примерно у 15% взрослых людей [уровень доказательности 2+]. У детей младшего возраста основными причинами уплощения свода стопы являются избыточная толщина подкожного слоя в области подошвенной поверхности стопы и физиологическая гипермобильность суставов. Свод стопы у ребенка при рождении отсутствует, и в последствии медленно формируется к пятилетнему возрасту. Плоскостопие часто носит наследственный характер, а также сравнительно чаще наблюдается у детей, постоянно носивших обувь в младшем возрасте, склонных к полноте и имеющих гипермобильность суставов. Rao and Joseph (1992) обнаружили, что среди детей, носивших обувь, плоскостопие встречается чаще, чем среди детей, большую часть времени ходивших босиком. Авторы также выявили, что среди обследованных ими пациентов плоскостопие чаще встречалось у детей, носивших закрытую обувь по сравнению с детьми, носившими шлепанцы и сандалии [уровень доказательности 2-].
Дети с гипермобильностью представляют наибольшую группу среди всех детей с плоскостопием. Этих детей часто приводят на прием родители, а также дедушки и бабушки, обеспокоенные внешним видом стоп ребенка, а также убежденные в том, что плоскостопие у ребенка приводит к болевому синдрому у взрослого, но ситуация может быть исправлена в детстве.
Обследование должно начинаться с оценки общей оси нижних конечностей, угла разворота стопы при ходьбе и других анатомических и функциональных отклонений нижних конечностей в целом. В положении стоя высота свода стопы может быть снижена а пятка находиться в положении умеренного вальгуса.
Если попросить ребенка встать на цыпочки, свод стопы формируется а пятка приобретает умеренно варусное положение.
Способность стоять на пятках отражает отсутствие значимого напряжения или укорочения ахиллова сухожилия. Кроме того, наличие ретракции ахиллова сухожилия проверяется при помощи пассивной тыльной флексии стопы при «блокировании» подтаранного и Шопарова сустава в положении супинации. При мобильном плоскостопии движения в голеностопном и подтаранном суставах не ограничены. Движения в подтаранном суставе осуществляются по сложной траектории и представляют собой не только простое скольжение пяточной кости относительно таранной изнутри кнаружи. Этот простой, но неточный способ оценки подвижности в подтаранном суставе неинформативен при гипермобильности, так как повышенная эластичность связок позволяет смещать таранную кость в голеностопном суставе во фронтальной плоскости. Для более точной оценки подвижности в подтаранном суставе следует ориентироваться на пронационно-супинационные движения при фиксированном переднем отделе стопы. Обследование пациента с мобильным плоскостопием должно включать в себя также оценку подвижности и стабильности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах. Необходимо также оценить состояние обуви. Обычно у детей в большей степени снашивается заднее-наружная часть подошвы. Если у обуви не сношен каблук, это может свидетельствовать об укорочении ахиллова сухожилия. Рентгенологическое обследование пи мобильной асимптоматической стопе показано редко.
Мобильное безболевое плоскостопие не требует какого-либо лечения [сила рекомендаций B]. Лечение ребенка не должно назначаться только для того, чтобы удовлетворить родителей. Родителей, а также бабушек и дедушек необходимо убедить в том, что мобильное безболевое плоскостопие – это нормальное доброкачественное состояние, являющееся нормальным типом развития детской стопы. Они должны быть проинформированы, что специальная обувь и стельки – достаточно дорогое приобретение и могут отрицательно повлиять на психологический фон и самооценку ребенка. Кроме того, они ни каким образом не могут повлиять на течение мобильного плоскостопия. В случаях тяжелого, но мобильного плоскостопия внутренняя часть подошвы и внутренняя часть самой обуви иногда стаптываются в течение одной-двух недель после покупки. В таких случаях с практической точки зрения может быть целесообразно ношение жесткой адаптированной обуви или обуви со стелькой.
Если семья настаивает на том, что «что-нибудь» необходимо сделать, нужно постараться убедить их, что оптимальным является ношение нежесткой обуви, избегать избыточного веса и вести здоровый образ жизни. Однако, вследствие распространенной тенденции покупать детям «ортопедическую» обувь, вполне понятно желание родителей «сделать для ребенка все возможное». Попытки родителей ребёнка исправить плоскостопие с помощью ортопедической обуви и стелек это весьма затратная и неэффективная, но в целом, как правило, не приносящая ребенку вреда практика.
Мобильное плоскостопие считается патологическим только в том случае, когда боли имеют место непосредственно в области свода стопы и сохраняются длительное время, несмотря на соответствующее консервативное лечение. Кроме того, в ряде случаев в качестве показания к хирургическому лечению может рассматриваться наличие хронических мозолей и мацерации кожи, а также значительные трудности при ношении обычной обуви и ее чрезмерное изнашивание. В целом хирургическое лечение плоскостопия в детском возрасте показано весьма редко. Было разработано большое количество сухожильно-мышечных пластик при плоскостопии, но ни одна из них не дает гарантированного результата. Хирургические вмешательства, формирующие свод стопы за счет блокирования движений в подтаранном суставе, дают результат, но могут приводить к вторичным изменениям в нем. Различные варианты артродезов (изолированный артродез подтаранного сустава или трехсуставной артродез) показаны в случаях тяжелых форм плоскостопия с некупируемым хроническим болевым синдромом.
