Методы измерения и мониторинга ВЧД

За последние 30 лет было предложено и внедрено в клиническую практику большое количество различных методов измерения и мониторинга ВЧД. На современном этапе выбор того или иного способа зависит от клинической ситуации и во многом от опыта и предпочтений лечащего врача. В целом все методики могут быть подразделены на супратенториальные, инфратенториальные и люмбальные в зависимости от области измерений (табл. 3). В настоящее время наиболее часто используются супратенториальные системы мониторинга ВЧД разных типов. "Золотым стандартом" в определении величины ВЧД по сей день остается один из первых методов с применением вентрикулостомии и постановкой интравентрикулярного катетера (наружный вентрикулярный дренаж). Наиболее часто при этом гибкий пластиковый катетер вводится в передний рог бокового желудочка в непосредственной близости от отверстия Монро. Для достижения адекватного уровня измерений трансдьюсер должен быть установлен на уровне наружного слухового прохода (уровень стояния конца катетера). При правильной постановке и калибровке системы должна быть получена трехфазная кривая колебаний ВЧД. Все манипуляции с системами этого типа должны производиться с соблюдением правил асептики в связи с риском инфекционных осложнений. Несмотря на относительную безопасность и надежность, внедрение интравентрикулярных систем долгое время задерживалось. Причинами были инвазивность метода, возможность повреждения функционально важных областей мозга и кровеносных сосудов при установке катетера. Но потенциальные преимущества метода низкая стоимость, возможность дренирования ликвора или введения лекарственных препаратов (например, антибиотиков) непосредственно в желудочковую систему сделали этот метод мониторинга распространенным [38].

Таблица 3. Методы измерения и мониторинга ВЧД.

Субдурально-субарахноидальные системы мониторинга ВЧД на настоящий момент являются, пожалуй, наиболее широко распространенными в клинической практике. После наложения фрезевого отверстия производится установка специального устройства оболтап, соединенного с мембранным трансдьюсером. При этом кончик болта должен выстоять в субдуральном или субарахноидальном пространстве (в зависимости от целей исследования). К преимуществам метода можно отнести легкость установки и низкую вероятность травматизации подлежащих тканей мозга. Как и в случае с интравентрикулярными устройствами, субарахноидальные системы подвержены обструкции (ткань мозга, сгустки крови после субарахноидальных кровоизлияний). При этом резко падает точность измерений чаще всего в сторону занижения реально существующего уровня ВЧД. В последние годы появился ряд сообщений о применении интравентрикулярных систем мониторинга ВЧД с фиброоптическими датчиками, не требующими повторной калибровки после каждого изменения положения тела пациента [14].

Более современным методом мониторинга уровня ВЧД являются системы с применением инвазивных интрапаренхиматозных датчиков. Наиболее распространенная модель Camino состоит из тонкого фиброптического провода, соединенного с миниатюрным трансдьюсером на конце (рис. 3). Подобные системы отличаются легкостью установки и низкой травматизацией мозга. Дополнительными преимуществами этого метода являются возможность мониторинга ВЧД в условиях значительного отека мозга и компрессии желудочков, легкость в обращении (калибровка и установка на онольп проводится однократно) и относительная безопасность этого метода [7]. Несмотря на это, необходимо помнить, что практически все модели интрапаренхиматозных мониторов уровня ВЧД достаточно хрупки и подвержены определенному дрейфу при измерениях, что может приводить к искажению значений ВЧД [6; 7; 37]. В ряде исследований сообщается о необходимости замены фиброптических систем в связи с чрезмерным искажением реального уровня ВЧД или другими механическими проблемами вплоть до 38% случаев [37].

Рис. 3. Вентрикулярные и интрапаренхиматозные системы мониторинга уровня ВЧД.

Входной клапан в вентрикулярной системе (справа) должен быть установлен на одном уровне с концом внутрижелудочкового катетера для правильной калибровки системы. При этом высота столбика СМЖ в мерном цилиндре соответствует величине ВЧД. При установке интрапаренхиматозной мониторинговой системы (слева) калибровка на онольп должна производиться до постановки катетера.

До последнего времени мониторинг ВЧД в области задней черепной ямки не пользовался популярностью в связи с трудностями при установке катетеров или болта. Не получила распространения и интраоперационная установка систем для измерения ВЧД по большей части в связи с риском возможных осложнений, к примеру формированием псевдоменингоцеле. С другой стороны, в недавно опубликованной работе Rosenwasser и соавт. [34] сообщается об успешном применении фиброптической системы мониторинга ВЧД в области задней черепной ямки в послеоперационном периоде. Более того, была установлена статистически достоверная разница между уровнями ВЧД на супратенториальном и инфратенториальном уровне, пренебрежение которой при рутинных методах мониторинга ВЧД способно, по мнению авторов, влиять на результаты лечения. Ранние попытки оценить величину ВЧД путем измерения давления СМЖ были неуспешны и более того нередко приводили к ухудшению состояния больных. В наше время постоянные люмбальные катетеры используются в основном для дренажа СМЖ в послеоперационном периоде с целью профилактики ликвореи или с целью релаксации мозга во время нейрохирургических вмешательств. В то же время в некоторых клинических ситуациях, при которых риск развития вклинения невысок (менингит, коммуникантная форма гидроцефалии, доброкачественная внутричерепная гипертензия), измерение уровня давления СМЖ может использоваться для косвенного определения значения ВЧД.

В последнее время появилось несколько сообщений о возможности проведения неинвазивного мониторинга ВЧД с помощью так называемого теста на смещение барабанной перепонки [36]. Как известно, при изменении уровня внутричерепного давления происходит и изменение уровня давления перилимфы в лабиринте улитки, что, в свою очередь, приводит к смещению (деформации) барабанной перепонки. Наиболее достоверные данные были получены в группе больных молодого возраста с гидроцефалией или доброкачественной внутричерепной гипертензией. Обязательным условием применения этой методики является сохранность структур среднего уха и ствола мозга [32]. Данная методика позволяет проводить неинвазивный мониторинг ВЧД у больных с гидроцефалией после шунтирующей операции [36].