А психическое расстройство

Курт Шнайдер в своей знаменитой книге "Клиническая психопатология" справедливо указывал, что понятие болезни в области психиатрии должно быть строго медицинским, имеющим биологическую основу. Он "подчеркивал, что болезнь как таковая существует только в телесном пространстве. Поэтому мы имеем право назвать патологическими, болезненными те отклонения в психике, которые объясняются телесными патологическими процессами (церебральными или экстрацеребральными). Без такого объяснения необычность психического состояния или наблюдающаяся аномалия поведения имеет значение только картины и в этом смысле для врача она не представляет никакой познавательной ценности и не может становиться предметом его профессиональных занятий. Наблюдаемые особенности психики, если они не обусловлены болезнью, требуют не медицинского, а иного профессионального вмешательства (учебно-воспитательного, психологического, социального или правового).

Это требование наличия биологической, телесной патологии, лежащей в основе отклонений психической деятельности, должны составлять первый, биологический критерий понятия болезни.

Второй, собственно медицинский, критерий болезни должен быть связан с отсутствием у пациента хорошего самочувствия и наличия опасений угрозы своему благополучию, в том числе угрозы жизни. С медицинской точки зрения этот критерий характеризует понятие ценности существования, или, говоря современным языком, качества жизни.

Третий критерий болезни - социальный. Он требует признания патологическим, болезненным такого состояния, которое затрудняет социальное функционирование человека (его трудовые, коммуникативные возможности) или делает его опасным для других людей (например, в смысле возможности передачи инфекции - в общей патологии, или непосредственной опасности для окружающих - в психиатрии).

Совокупность указанных трех критериев позволяет нам рассматривать состояние как патологическое, болезненное и давать ему соответствующую характеристику.

К сожалению, в психиатрии применение этих критериев болезни затруднено.

Во-первых, в случаях психической патологии, часто нет отчетливой связи между отклонениями в телесном и психическом функционировании и, следовательно, оказывается неприменимым биологический критерий болезни.

Во-вторых, в психиатрической практике, как правило, мало применим и критерий плохого самочувствия: многие душевнобольные не чувствуют себя плохо, некоторые, напротив, чувствуют себя даже очень хорошо. И с угрозой для жизни сущность большинства болезней психики не связана.

В-третьих, социальный критерий болезни в психиатрии должен применяться с большой осторожностью, поскольку социальная неприемлемость поведения человека не обязательно служит признаком психической болезни. В противном случае психиатр может оказаться в ситуации необходимости выполнения несвойственных врачу функций.

Но коль скоро это так, то в качестве понятия болезни в психиатрии остается лишь картина болезни.

Наблюдая такую картину, мы в ряде случаев можем обосновать ее болезненный характер, когда знаем, что ее проявления обусловлены каким-то соматическим органическим процессом (или функциональным расстройством). Психическая патология в подобных случаях выступает не как самостоятельное психическое заболевание, а как одно из проявлений той или иной болезни человеческого организма. Это может быть мозговое заболевание, например, сифилис мозга, поражение мозговых сосудов, мозговая опухоль или травма, или внемозговая соматическая болезнь (инфекция, интоксикация, расстройство обмена и проч.).

Но во многих случаях мы только пытаемся обосновать биологическую природу психической патологии, предполагая (но не зная наверняка), что ее проявления обусловлены какими-то органическими процессами или расстройством телесного функционирования (самостоятельным или в качестве последствия органического поражения). А вот когда подобные изменения можно назвать патологическими, болезненными, и каков характер патологии, мы, как правило, не знаем. По этой причине мы не можем дать собственно медицинской характеристики случаю психической патологии и потому понятие болезни в психиатрии, по существу, представлено лишь в качестве идеи, лишенной ясного телесного (церебрального или экстрацеребрального) понимания. Это идея расстройства, а не болезни в собственном смысле слова.

По этой причине во все классификации вместо старого термина "психическое заболевание", "психическая болезнь" используется другой термин - "психическое расстройство ", отражающий понимание того обстоятельства, что мы еще не имеем ясного представления, что же является психическим заболеванием.

Составители МКБ-10 отдавали себе отчет в том, что термин "расстройство" не является точным термином. Под ним разумеется клинически определенная группа симптомов или поведенческих признаков, по которым можно судить, что человек испытывает страдание, или которые препятствуют функционированию его как личности в социальной среде.

Синдромологический характер концепции построения психиатрического раздела МКБ-10 существенно отличается от привычного для нас нозологического принципа, классификации психических заболеваний.

Следует, однако, отметить, что в психиатрии нозологический подход к классификации форм патологии, в отношении которой нет ни ясной этиологии, ни ясного понимания патогенеза, всегда был построен на некоем соглашении («конвенции») специалистов, сторонников той или иной гипотетической модели психических болезней. Так формировались определенные психиатрические школы - школа Крепелина или школа Блейлера, национальные школы -немецкая, французская или американская. У нас в России широко известно длительное противостояние Московской и Ленинградской психиатрических школ. Последние десятилетия в российской психиатрии господствующее положение занимает нозологической направление, разрабатываемое школой А.В.Снежневского. Оно также носит пока гипотетический, конвенциальный характер.

Концепция психиатрической раздела МКБ-10 тоже конвенциальная. Она основана на предложениях научных работников и клиницистов 110 институтов из 40 стран мира. Россию представляли такие известные клиницисты, как Н.Н.Жариков, В.В.Ковалев, А.Е.Личко, Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич, А.С.Тиганов, С.И.Циркин и др. Соглашение специалистов, принявших эту концепцию, отличается тем, что оно имеет международно-правовую основу. МКБ разрабатывается Всемирной Организацией здравоохранения и страны, признавшие и принявшие эту классификацию, подписали соответствующий документ. Он обязывает страну участника конвенции руководствоваться международно-признанными диагностическими критериями (стандартами диагностики) и классификационными схемами, содержащимися в МКБ. В противном случае страну-нарушителя ждут соответствующие санкции, в том числе и финансовые. Поэтому каждый российский психиатр, кончено, может соглашаться или не соглашаться с концепцией МКБ-10. Но в своей практической работе, фиксируемой в официальной учетной и отчетной медицинской документации, он обязан следовать указаниям этой классификации.

В МКБ-10 подчеркнуто, что применение термина "психическое расстройство" не должно быть чрезмерно расширительным. Социальные конфликты, когда они изолированы, или когда они не связаны с личностной дисфункцией, не могут относиться к патологии в медицинском смысле и не должны включаться в группу психических расстройств. Сюда относятся, например, социальные и трудовые конфликты, проявляющиеся соответствующим защитным поведением, которое нельзя рассматривать, как выражение расстройства психики.

 

ДВОЙНОЕ КОДИРОВАНИЕ

Исходя из понимания психического расстройства как совокупности признаков проявления патологии организма, когда это расстройство представляет собой лишь одну из сторон какой-то телесной болезни, МКБ-10 требует двойного кодирования. При этом главным кодом оказывается код той основной болезни, проявлением которой служит психическое расстройство.

Коды основной болезни в МКБ-10 помечены крестиком (+). Их, естественно, нет и не может быть в классе V (Р) МКБ-10, к которому относится психическая патология. Они располагаются в других классах МКБ-10, классифицирующих соответствующие болезни (неврологические, онкологические, травматические и др.).

Код психического расстройства, являющегося проявлением такого основного заболевание, считается не главным кодом, а факультативным. Он помечается не крестиком, а звездочкой (*). Код со звездочкой не должен употребляться самостоятельно, а только вместе с кодом, помеченным крестиком.

Например, мы имеем случай деменции при болезни Алыдгеймера. Основное заболевание здесь - болезнь Альцгеймера - тяжелое дегенеративное заболевание головного мозга, связанное с развитием прогрессирующей системной атрофией определенных зон мозговой коры. Кодируется оно в классе VI (G), где представлены заболевания нервной системы главным кодом С30+. Деменция при этом заболевании - одно из проявлений расстройств в картине этой болезни, хотя и наиболее важного. Она кодируется в классе V (Р), где представлены психические расстройства, факультативным кодом F00*. Полный код заболевания выглядит так: G30+F00*.

 

НЕВРОЗ И ПСИХОЗ

В МКБ-10 предпринята попытка уточнить понятия невроза и психоза в психиатрической патологии.

Разграничение этих понятий в психиатрии имеет давнюю историю.

Как подчеркивает Курт Шнайдер в своей «Клинической психопатологии», в строго научном смысле к психозам следует относить любые, даже самые легкие изменения психики вследствие болезней и пороков развития. Иными словами, любое болезненное расстройство психики следует обозначать как психоз.

В историческом плане так и делалось: вплоть до Крепелина все психические расстройства, независимо от степени выраженности их проявлений, обозначались как психоз (в русском языке этому соответствовал термин «помешательство»). Такое обозначение соответствовало общемедицинской традиции: к заболеваниям воспалительной природы применялись термины с суффиксом «ит», «итис», к болезням не воспалительного, а деструктивного или функционального характера применялось обозначение с суффиксом «оз», «озис». Например, нефрит - воспаление почечной ткани, нефроз - дисфункция почек без их воспаления.

В систематику нозологических обозначений слово «невроз» было впервые введено английским психиатром Кулленом (W. Сullen) в конце XVIII века. Он считал, что все отклонения душевной деятельности связаны с поражениями нервного вещества и поэтому их следует называть неврозами. Неврозы он рассматривал как проявление везаний, или состояний отсутствия здравомыслия (ve -частица отрицания, sania - здоровый рассудок), куда включал всякое психические расстройство.

В последующем неврозы рассматривались в психиатрии в рамках психоза (или помешательства), хотя и подчеркивалось, что это негрубые, функциональные расстройства.

Так, в первых изданиях знаменитого руководства Крепелина такие известные формы неврозов, как неврастения и истерия, рассматриваются как психозы и обозначаются они там как неврастеническое или как истерическое помешательство.

Позднее, в 1904 г., Дюбуа, известный исследователь неврозов и автор широко распространенного термина «психоневроз», писал в своей книге «Психоневрозы и их психическое лечение»: «Смело можно поставить эти психоневрозы на ряду с помешательством и назвать их психозами; в теории я не боюсь выставить положение: неврозизм во всех его формах есть психоз. Но на практике это наименование было бы связано с большими неудобствами. Прежде всего, оно оскорбляет невропатов. Мы без смущения допускаем у себя нервную болезнь, но не любим слыть за психопатов». И далее: «лучше эти легкие психозы, которые весьма мало отличаются от нормального состояния, отделить от настоящих психозов, представляющих уже помешательство, дающих более тяжелое предсказание и в большинстве случаев требующих лечения их в специальном заведении для душевнобольных».

Эти «легкие психозы» Дюбуа предложил назвать «психоневрозами». Он писал: «Психопатические состояния, о которых идет речь, более невинны, они вполне допускают пребывание в семье и в обществе. Больной не прибегает в этих случаях к помощи психиатра, а обращается к обыкновенному врачу или неврологу».

Термин «психоневроз», по Дюбуа, «не оскорбляет вполне законную щепетильность больных».

С того времени стал господствовать, как говорил Курт Шнайдер, «смутное обозначение психоза, опирающееся чаще всего на масштабы проявлений, на внешнюю необычность их».

В МКБ-10 мы не встретим термина «психоневроз». Только в отдельных случаях в этой классификации сохраняется обозначение расстройств, как «невротических», без какой либо попытки дать определение, что понимается под термином «невроз».

Однако относительно четко определен термин «психотическое» расстройство. Он сохранен как-удобный описательный термин. Как отмечено в МКБ, его использование указывает на наличие у больного бреда, галлюцинаций или некоторых форм нарушений поведения - таких, как резкое возбуждение, гиперактивность, или, наоборот, выраженная психомоторная заторможенность, а также кататоническое поведение.