Рвота и другие расстройства приема пищи у детей и подростков

Психогенная или нервная рвота обусловлена различными эмоциональными факторами, неврозом. Она также может быть следствием психического заболевания. Рвоту у ранимых, излишне эмоциональных, чувствительных детей могут спровоцировать страх, волнение, обида, предвкушение ответственного события (экзамены, выступление) и т. д. Нередко дети манипулируют взрослыми, чтобы привлечь их внимание или что-либо потребовать. Например, ребенка может демонстративно стошнить при виде пищи, которой его пытаются насильно накормить. Рвота часто сопутствует психическим заболеваниям (умственной отсталости, булимии, нервной анорексии). Булимия (обжорство) — психическое расстройство, связанное с отсутствием насыщения. Больной постоянно испытывает волчий голод, набивает себе желудок, а при его переполнении возникает рвота. При нервной анорексии ребенок не принимает пищу с навязчивой целью похудеть, доводя себя до полного истощения и дистрофии. Часто болезнь сопровождают приступы булимии (обжорства): аноректик объедается и, чтобы избавиться от съеденной пищи, вызывает у себя рвоту — «промывает» желудок. Нервной анорексией чаще страдают девочки подросткового возраста. Отличительным признаком психогенной рвоты является ее возникновение в схожих обстоятельствах. Ребенок реагирует на определенный раздражитель (запах, вкус, зрительные и словесные образы, эмоциональные переживания, стрессовые ситуации). Рвота становится условным рефлексом, привычкой. При этом тщательное обследование больного не приводит к каким-либо результатам, состояние его пищеварительной и нервной системы удовлетворительное. Лечение психогенной рвоты складывается из медикаментозной коррекции (успокаивающие средства, витамины, препараты для лечения психических расстройств) и психотерапии. Лечением больного занимаются психиатр, невропатолог, психотерапевт, психолог. Психические расстройства необходимо лечить специальными препаратами, одной лишь помощью психолога здесь не обойтись. К нервной анорексии нужно отнестись очень серьезно, так как при отсутствии своевременного грамотного лечения в условиях психиатрической больницы ребенок может погибнуть.

Нервная анорексия

Пик появления симптомов нервной анорексии приходится на середину возраста тинейджеров (с 13 до 20); соотношение женского и мужского пола - около 10:1. До полового созревания начинается редко. Распространенность у девочек-тинейджеров по большей части оценивают в пределах от 0,1% до 0,7%. Главные диагностические критерии нервной анорексии по МКБ-10 показаны во вставке 22.3. Критерии по DSM-IV сходны, с факультативным выделением двух подтипов: ограничивающий тип, при котором потеря веса включает голодание, но не обжорство и не очищение, и тип с обжорством/очищением, при котором потеря веса включает обжорство/ очищение, а также голодание. Остается сомнение, действительно ли это - два отдельных подтипа, а не точки на континууме. Часто встречаются депрессивные и навязчивые признаки, что иногда является основанием для сопутствующих диагнозов.

Вставка 22.3 Диагностические критерии нервной анорексии

(1) Недостаток в весе: <85% веса, ожидаемого для данного возраста и роста (вследствие

потери веса, а у детей - отсутствия ожидаемой прибавки в весе).

(2) Вызван: Намеренное ограничение в диете, иногда в сочетании с чрезмерными тренировками, средствами, подавляющими аппетит или очищением (т.е. намеренная рвота или злоупотребление слабительными, клизмами или диуретиками).

(3) Сопутствующее познание: Интенсивный страх ожирения. Считает себя толстой, даже при недостатке веса (или считает, что в порядке только при очень большом недостатке веса).

(4) Эндокринные последствия: У лиц женского пола аменорея после менархе, за исключением тех, кто «на таблетках». (Потеря сексуального интереса и потенции у лиц мужского пола. В случае раннего начала задержка или остановка полового созревания.)

Близнецовые исследования дали противоречивые сведения о роли генетической предрасположенности: у пробандов с анорексией вероятность поражения второго близнеца выше, чем ожидаемая случайно, но до сих пор неясно, обусловлено ли это разделенными генами или разделенной средой. Эпидемиологические исследования позволяют полагать, что социальные факторы могут быть важны. Современный западный стереотип женской красоты включает такую степень стройности, что большинство девочек-подростков вынуждены сидеть на диете. Подверженность проблемам с приемом пищи особенно сильна при таких занятиях, где стройности придается особое значение, таких как модельный бизнес или балетные танцы. И хотя большинство случаев подросткового сидения на диете доброкачественные, вероятно, что социальное давление, подталкивающее к стройности и к тому, чтобы сидеть на диете, действительно увеличивает риск расстройств приема пищи. Нервная анорексия регистрируется главным образом в богатых странах; есть некоторые данные о том, что в странах с низким и средним доходом нервная анорексия чаще встречается в наиболее обеспеченных (а поэтому и наиболее прозападных) слоях общества. Специфического «анорексогенного» семейного происхождения не существует; этому расстройству сопутствует повышенная частота относительно неспецифических семейных проблем с общением и взаимодействием, а также повышенная частота проблем с весом, физических заболеваний, депрессии и алкоголизма среди родственников.

Неясно, имеется ли предрасполагающая роль специфического детского опыта, в т.ч. сексуального насилия. Во многих случаях анорексия, по-видимому, действительно бывает спровоцирована негативным событием жизни, однако тип этого события не представляется особенно характерным. Прибавка в весе и изменение формы тела, вызванные половым созреванием, сами могут тоже способствовать началу расстройства – возможно, что больше всего тогда, когда индивидуум напуган переходом от детской зависимости к сексуальной зрелости и взрослой независимости.

Представляется естественным предположить, что аноректическое познание мотивирует ано-

ректическое поведение - например, озабоченность весом ведет к чрезмерно строгой диете, но может быть справедливо и обратное. В некоторых обстоятельствах поведение, направленное на собственное голодание, может приобрести самостоятельную жизнь. Пораженные индивидуумы могут ощущать переполнение, несмотря на малое количество съеденного, из-за запора и задержанного опорожнения желудка, сопутствующих голоданию. Кроме того, при голодании могут быть свои вознаграждения, возможно, в виде высвобождения эндорфинов или дополнительного внимания. Если это так, то голодание может стать самоподдерживающимся поведением, а пораженные индивидуумы впоследствии пытаются осмыслить свое пристрастие к голоданию, придумывая правдоподобные, но несоответствующие объяснения, на основе того, что считают себя слишком толстыми. С этой точки зрения, даже если потеря веса началась как реакция на стресс или диету, санкционированную культурой, впоследствии этот процесс может стать порочным кругом, из которого трудно выйти.

При соответствующей подготовке психотерапевтов лечение детей и подростков с анорексией, живущих в своей семье, обычно может быть проведено на амбулаторной основе. Первая главная цель - постепенное, но неуклонное восстановление веса, окончательная задача – вес, отклоняющийся от ожидаемого в пределах 10%. Как правило, это достигается более частой (четыре – шесть раз в день), но умеренной едой. Прибавку в весе ускоряет сочетание семейной терапии, поведенческих методик и индивидуальной терапии. Цель семейных сеансов - способствовать такой реструктуризации семьи, которая ускорит выздоровление; часто при этом родителям четко поручают отвечать за прием пищи - до тех пор, пока не восстановится нормальная регуляция веса. Данные рандомизированных контролируемых испытаний позволяют полагать, что включение в программу лечения и родителей, и детей важнее, чем такие детали, как отдельно или вместе принимать родителей и детей. Может быть полезно предоставлять групповое лечение одновременно нескольким пораженным семьям. Чтобы вознаградить строгое соблюдение диеты и успешную прибавку в весе, можно применять поведенческие методики. Индивидуальная терапия может предоставлять смесь поддержки, когнитивной реструктуризации, образования по поводу диеты, инсайта и навыков решения проблем. Роль нейролептиков и стимуляторов аппетита неясна, но антидепрессанты могут оказывать некоторое влияние на прибавку в весе и коморбидную депрессию.

Долгосрочное прослеживание клинических групп (где, вероятно, преобладают тяжелые слу-

чаи) показывает, что выздоравливает примерно 50%, частичное улучшение наступает у 30%, а у 20% - течение хроническое; примерно у пятой части в качестве продолжения развиваются аффективные расстройства и меньше 50% удается установить стабильные долгосрочные интимные взаимоотношения. Примерно 2% умирают от голода или совершают суицид. У некоторых индивидуумов ограничивающая анорексия переходит в анорексию с обжорством, а затем и в нервную булимию. Факторы, предсказывающие плохой исход, включают большую потерю веса, рвоту, обжорство, более хроническое течение и преморбидные аномалии. Возможные индикаторы лучшего исхода включают раннее начало, хорошие взаимоотношения между родителем и ребенком и быстрое выявление и лечение.

Нервная булимия

Нервная булимия включает частые эпизоды неконтролируемого переедания, при которых за короткий период времени потребляется большое количество пищи; это расстройство не следует диагностировать на основании обжорства, возникающего исключительно в то время, когда индивидуум также соответствует критериям нервной анорексии. Обжорство случается на фоне устойчивого стремления к еде или озабоченности едой. Индивидуум препятствует тому, чтобы потолстеть в результате обжорства посредством намеренной рвоты, очищения, периодов голодания и других способов. Вес тела обычно близок к нормальному, но озабоченность по поводу веса усилена.

Пик булимии наступает на несколько лет позже, чем при анорексии, однако избыток лиц женского пола столь же выражен. И хотя эпидемиологические исследования позволяют полагать, что в общей популяции булимия может встречаться чаще, чем анорексия, в клинических выборках булимия представлена недостаточно. Булимия может отражать воздействие общих факторов риска психопатологии (таких как родительское пренебрежение или сексуальное насилие) в сочетании с частными факторами риска сидения на диете (например, преморбидный избыточный вес). Большинство пораженных индивидуумов можно лечить амбулаторно когнитивно-поведенческой терапией, которая, как правило, является лечением выбора, однако есть некоторые данные в пользу эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), таких как флюоксетин. В долгосрочной перспективе полностью выздоравливает примерно 50%, у 25% - улучшение, а у 25% - хроническое течение, часто характеризующееся ремиссиями и рецидивами. Часто встречается сосуществующая или последующая депрессия, которая может потребовать отдельного лечения.