Анатомические особенности органа зрения

Минздрава Российской Федерации

О.И. Лебедев, Е.А. Степанова

 

Анатомия органа зрения.

Методы исследования в офтальмологии.

Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов

 

Омск - 2014

 

Данное пособие построено с учетом тематического плана практических занятий, имеет цель помочь студенту изучить анатомию органа зрения, во взаимосвязи с лечебной, педиатрической и стоматологической практикой, ознакомиться с основными методами клинических исследований, применяемых в офтальмологии, составить план необходимых исследований при каждой конкретной патологии органа зрения. Материал изложен с учетом анатомических особенностей органа зрения при общих патологических изменениях в организме, зубочелюстной системе, а также с учетом возрастных особенностей. В предлагаемом учебном пособии выделяются основные цели практического занятия, определен перечень необходимых практических навыков и есть тесто­вый контроль.

Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной работы студентов лечебного, медико-профилактического, педиатрического и стоматологического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Знание анатомии и методов исследования органа зрения являются основой изучения предмета, первой и необходимой ступенькой для постановки правильного диагноза и дальнейшего выбора рационального лечения. Врач любой специальности должен хорошо знать анатомические особенности органа зрения, его возрастные изменения и связь с другими органами и системами человеческого организма.

В современной офтальмологии методы исследования органа зрения играют большую роль. Совокупность полученных данных при обследовании больного позволяет своевременно выставить клинический диагноз, при необходимости оказать неотложную помощь (при проникающих ранениях, ожогах глаза, остром приступе глаукомы, остром нарушении артериального кровообращения сетчатки и др.), планировать и проводить соответствующее лечение, а, подчас, прогнозировать исход заболевания.

В настоящее время при обследовании больных в клинических условиях все шире внедряются методы, позволяющие проводить исследования структур глаза на микроскопическом уровне, а также проводить ультразвуковые, гидро-, гемодинамические и электрофизиологические исследования.

Занятие обеспечивает приобретение знаний по анатомии и выработку умений по методам обследования офтальмологического больного.

 

 

Цель занятия.

1. Изучить анатомию, функции и возрастные особенности:

-глазницы;

-век и соединительной оболочки глаза (конъюнктивы);

-слезного аппарата;

-глазного яблока:

а) роговой оболочки и склеры;

б) сосудистой оболочки (ее трех отделов);

в) сетчатки и зрительного нерва;

г) камер глаза, хрусталика и стекловидного тела.

2. Рассмотреть кровоснабжение и иннервацию глазного яблока и его

вспомогательных органов.

3. Изучить и приобрести умения по основным (классическим) методам исследования органа зрения:

4. Ознакомиться с диагностическими возможностями дополнительных методов исследования в офтальмологии.

 

Студент должен знать:

1. Анатомию, функции и возрастные особенности:

-глазницы;

- наружных и внутренних мышц глаза;

-век и соединительной оболочки глаза (конъюнктивы);

-слезного аппарата;

-глазного яблока:

а) роговой оболочки и склеры;

б) сосудистой оболочки (ее трех отделов);

в) сетчатки и зрительного нерва;

г) камер глаза, хрусталика и стекловидного тела.

2. Кровоснабжение и иннервацию глазного яблока и его

вспомогательных органов.

3. Значение анатомических особенностей органа зрения в лечебной, педиатрической и стоматологической практике, учитывая тесные анатомические связи органа зрения с возрастом и зубочелюстной системой.

4. Основные (классические) методы исследования органа зрения:

- методику осмотра всех отделов конъюнктивы, выворота верхнего века;

- методику осмотра и пальпации области слезного мешка, лечебный массаж слезного мешка;

- методику исследования офтальмотонуса пальпаторно;

- метод бокового освещения для осмотра переднего отрезка глаза;

- метод исследования прозрачности внутриглазных сред проходяшим светом; метод прямой офтальмоскопии; обратная (зеркальная) офтальмоскопия;

- методику определения размеров, кривизны, чувствительности и целостности роговицы;

- методику определения остроты и цветового зрения у лиц разного возраста с рождения;

- методику исследования поля зрения ориентировочно, на перимет­ре и контрольным способом;

- методику выявления и определения бинокулярного характера зре­ния ориентировочно и на приборах;

- методику определения клинической рефракции субъективными способами.

- наружный осмотр;

5. Современные методы исследования органа зрения:

-биомикроскопия (исследование переднего и заднего отделов глаза с использованием щелевой лампы), гониоскопия;

-исследование ВГД инструментально (тонометрия, эластотонометрия, бесконтактная тонометрия, топография);

-эхобиометрия (эхоофтальмография: А-метод, В-метод).

- методы статической и кинетической периметрии;

- электрофизиологические методы исследования.

 

Студент должен уметь использовать:

- метод фиксации детей разного возраста для осмотра глаз;

- методику осмотра всех отделов конъюнктивы, выворота верхнего века;

- методику осмотра и пальпации области слезного мешка, лечебный массаж слезного мешка;

- методику исследования офтальмотонуса пальпаторно;

- метод бокового освещения для осмотра переднего отрезка глаза;

- метод исследования прозрачности внутриглазных сред проходяшим светом; метод прямой офтальмоскопии;

- методику определения размеров, кривизны, чувствительности и целостности роговицы;

- методику определения остроты и цветового зрения у лиц разного возраста с рождения;

- методику исследования поля зрения ориентировочно, на перимет­ре и контрольным способом;

- методику выявления и определения бинокулярного характера зре­ния ориентировочно и на приборах;

- методику определения клинической рефракции субъективными способами.

- закапывать капли, закладывать мази в конъюнктивальную полость, промывать конъюнктивальную полость;

- удалять поверхностные инородные тела с конъюнктивы и рогови­цы;

- накладывать монокулярную и бинокулярную асептические повяз­ки;

- собрать анамнез и оценить жалобы больного;

- провести наружный осмотр органа зрения;

- определить диаметр зрачков, их цвет, форму и реакцию на свет;

- оставить план обследования пациента при конкретной глазной патологии;

- диагностировать наиболее распространенные заболевания органа зрения, применяя основные и современные методы исследования.

Задания для самоподготовки:

Подготовиться к занятию, используя основную и дополнительную литературу, лекции и «Методические указания для самостоятельной работы студентов».

 

Рекомендуемая литература:

Основная:

1. Учебник «Офтальмология» под редакцией Е.И.Сидоренко, 2006 г.

2. Учебник «Глазные болезни» под редакцией В.Г.Копаевой, 2008 г.

 

 

Дополнительная:

1.Учебник «Глазные болезни» под редакцией Е.И. Ковалевского, 1995 г.

2. Учебник «Глазные болезни» под редакцией В.Г.Копаевой, 2002 г.

3. «Клиническая анатомия органа зрения человека» Сомов Е.Е., 1997.

 

Вопросы для самоподготовки:

1. Глазное яблоко, его форма, величина, вес, оболочки.

2. Строение склеры

3. Строение роговицы

4. Строение сосудистого тракты

5. Строение сетчатой оболочки

6. Особенности строения сетчатой оболочки, в области желтого пятна

7. Передняя камера. Пути оттока внутриглазной жидкости.

8. Строение хрусталика, особенности питания во внутриутробном периоде.

9. Строение стекловидного тела, особенности питания у плода.

10. Иннервация и кровоснабжение глазного яблока.

11. Форма, размеры орбиты

12. Отверстия орбиты

13. Костные стенки орбиты

14. Взаимоотношение орбиты с придаточными пазухами носа

15. Слои век

16. Особенности строения края век

17. Отличие в строении верхнего и нижнего века

18. Иннервация и кровоснабжения век

19. Слезопродуцирующий аппарат

20. Слезоотводящий аппарат

21. Механизм слезоотведения

22. Наружный мышцы глаза, топография их

23. Кровоснабжения и иннервация прямых мышц глаза

24. Схематическое изображение действия каждой мышцы

25. Что такое центральное зрение, его связь с углом зрения.

26. Принципы построение таблиц Головина-Сивцева.

27. Формула Снеллена.

28. Определение центрального зрения.

29. Определение остроты зрения ниже 0,1.

30. Поле зрения, методы его определения.

31. Границы поля зрения на белый цвет.

32. Основные патологические изменения поля зрения.

33. Цветоощущение, классификация расстройств.

34. Принципы построения таблиц для исследования цветоощущуния.

35. Светоощущение, виды адаптации.

36. Наружный осмотр

37. Метод бокового освещения и осмотр проходяшим светом.

38. Методы офтальмоскопии.

39. Биомикроскопия, гониоскопия

40. Тонометрия

41. Методы исследования характера зрения, определение угла косоглазия.

 

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

 

Орган зрения (зрительный анализатор) состоит из 4-х частей:

1.периферической или воспринимающей части - глазное яблоко

с его вспомогательными органами;

2.проводящих путей - зрительного нерва, состоящего из аксонов ганглионарных клеток, хиазмы, зрительного тракта;

3.подкорковых центров - латерального (наружного) коленчатого тела, зрительной лучистости (лучистый пучок Грациоле), подушки зрительного бугра, верхнего холма четверохолмия;

4.высших зрительных центров, расположенных в затылочных долях коры больших полушарий (по краям шпорной борозды затылочной доли).

 

ГЛАЗНИЦА (ORBITA)

В формировании орбиты принимают участие кости мозгового и лицевого черепа.

Она представляет собой усеченную четырехгранную пирамиду с закругленными краями, основание которой обращено вперед и несколько кнаружи, а вершина кзади и кнутри. Длина передней оси орбиты 4-5 см; высота в области входа - 3,5 см; ширина - 4см. Орбита у детей в возрасте до года по форме приближается к трехгранной призме.

Следует иметь в виду, что вход в глазницу не располагается строго во фронтальной плоскости. Латеральный край более других отодвинут кзади. Поэтому более открытой глазница является с латеральной стороны, чем обеспечивается большее поле зрения и поле взора кнаружи. Кроме того, несколько кзади отступает и нижний край входа в глазницу по сравнению с верхним.

В связи с тем, что глазница более открыта с наружной стороны, во время хирургических операций, при необходимости проникнуть в ретробульбарное пространство, предпочтительнее это делать с наружной стороны.

Стенки глазницы образованы различными по толщине костными пластинками. Верхняя стенка орбиты отделяет глазницу от передней черепной ямки и поэтому наиболее серьезны повреждения этой стенки. Кпереди она образована орбитальной частью лобной кости, а кзади - малым крылом клиновидной (основной) кости. В латеральном углу верхней стенки орбиты выделяется углубление для слезной железы, а у места перехода верхней стенки во внутреннюю - определяется выемка или отверстие для верхнеорбитальной вены и артерии. Здесь же находится шип-блок, через который перекидывается сухожилие верхней косой мышцы. Нужно отметить, что у детей верхняя стенка орбиты тонкая и не имеет выраженного надбровного бугра.

Латеральная стенка орбиты образована скуловой, лобной и большим крылом клиновидной (основной) кости. Она граничит с височной ямкой. На наружной стенке орбиты видны скулолицевое и скуловисочное отверстия, открывающиеся на височной и скуловой костях. Через эти отверстия проходят одноименные кожные нервы от 2-й ветви тройничного нерва.

Нижняя стенка орбиты образована главным образом верхней челюстью (ее орбитальной поверхностью), скуловой костью и орбитальным отростком небной кости. Характеристика нижней стенки орбиты дополняется тем, что орбитальный отросток скуловой кости отделяет орбиту от верхне­челюстной (гайморовой) пазухи, и возможно распространение инфекции с пораженных зубов в орбиту через верхнюю стенку верхнечелюстной (гайморовой) пазухи, в месте луночек 1-2 моляра, где кость очень тонкая и по­ристая, а между альвеолами клыков и премоляров есть костные канальцы, ведущие к внутреннему углу глазницы. Особенно серьезными для заболевания орбиты являются премоляры и 1-й коренной зуб, реже клыки и почти никогда - резцы и зубы мудрости. На нижней стенке глазницы подглазничные сосуды и нервы входят в одноименный канал.

В образовании наиболее тонкой - медиальной (внутренней) стенки орбиты участвует глазничная пластинка решетчатой кости, слезная кость, тело клиновидной (основной) кости, частично - глазничная часть лобной кости, а также лобный отросток верхнечелюстной кости, в нижней части которого находится отверстие костного слезно-носового канала. Медиальная стенка отделяет глаз от полости носа. На ее стенке находятся переднее и заднее решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные сосудисто-нервные пучки.

Так как стенки орбиты являются одновременно стенками придаточных пазух носа, то воспалительные и опухолевые процессы легко распространяются из придаточных пазух в орбиту и наоборот. Например, заболевания решетчатой пазухи часто являются источником таких заболеваний, как_флегмона орбиты, тромбофлебит вен орбиты, токсический неврит зрительного нерва, целлюлит.

Следствием перехода гнойного процесса на глазничные вены (флебит, тромбоз) может быть поражение пещеристой пазухи. При тромбозе этой пазухи наступает нарушение венозного оттока из глаз­ницы, что приводит к отеку верхнего и нижнего века и экзофтальму.

При флегмоне орбиты гнойный процесс, вначале развивавшийся как поднадкостничный абсцесс, переходит на ретробульбарную клетчатку, окружающие сосуды и нервы глазницы. Продолжаясь далее к средней черепной ямке, воспаление распространяется на твердую мозговую оболочку.

У вершины орбиты находится зрительный канал (canalis opticus), который открывается в полость черепа и через него проходят зрительный нерв и глазная артерия, при этом артерия прилежит к нерву с наружной стороны. Длина канала зрительного нерва 8-9 мм, диаметр около 6 мм.

Между большим и малым крыльями клиновидной (основной) кости находится верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Через нижневнутренний отдел верхнеглазничной щели в глазницу вступают: двигательные нервы глаза (глазодвигательный n. осulomotorius, отводящий п. abducens), носоресничный п. nosociliaris. Через верхненаружный отдел верхней глазничной щели проходит: блоковый п. trochlearis, слезный п. lacrimalis, чувствительный (I ветвь тройничного нерва a frontalis) и верхняя глазная вена v. ophthalmica - основной венозный коллектор, отводящий кровь из глаза и орбиты.

Расположение чувствительных и глазодвигательных нервов в узкой костной щели создает неблагоприятные условия при патологических из­менениях в глазнице. При переломах костей орбиты, опухолях, флегмоне глазницы развивается синдром верхней глазничной щели, т.е. расстройство тактильной чувствительности кожи в области лба, конъюнктивы, роговицы, тотальная офтальмоплегия (полная неподвижность глазного яблока, широкий нереагирующий на свет зрачок, нарушение аккомодации, плохое зрение вблизи, диплопия), экзофтальм, птоз, застойная инъ­екция. В тех случаях, когда поражаются не все, а отдельные нервные стволы, проходящие через верхнюю глазничную щель, то «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен не полностью.

Нижняя глазничная щель расположена между большим крылом клиновидной (основной) кости и верхней челюстью и соединяет орбиту с подвисочной (нижне-височной) и крыловиднонебной (крыловидной) ямкой. Через эту щель проходят верхнечелюстной п. maxillaris и скуловой п. zygomaticus нервы, нижнеглазничная вена, а также образуется венозный анастомоз этой вены с венозным сплетением крылонебной ямки и глубокой лицевой веной. Нижняя глазничная щель закрыта соединительнотканной перепонкой с гладкими мышечными волокнами, иннервируемой симпатическими нервными волокнами. Повышение тонуса этой мышцы может быть причиной экзофтальма, понижение - энофтальма.

Лимфоотток из глазного яблока и прилежащих к нему образований осуществляется в глубокие лицевые лимфатические узлы, залегающие в числе 6-8 в крылонебной ямке. Лимфатические сосуды направляются к этим узлам через нижнеглазничную щель. Гаймориты, особенно одонто-генндго происхождения, нередко дакУт поражение нижней стенки глазницы, в результате чего возникает флегмона глазницы.

Во внутреннем углу глазницы располагается слезная ямка для слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). Книзу эта костная ямка переходит в костный слезно-носовой канал (canalis nasolacrimalis) длиной 10-12 мм, заложенный в толще внутренней стенки верхнечелюстной кос­ти и открывающийся в 3-3,5 см от наружного отверстия носа в нижний носовой ход, под нижнюю носовую раковину.

Вся глазница выстлана тонкой надкостницей, которая у края ор­биты сливается с надкостницей лицевой части черепа и орбитальной фасцией, а у отверстия зрительного канала - с твердой мозговой оболочкой, которая отчасти покрывает зрительный нерв. В этих местах надкостница тесно сращена с костным остовом, а на остальном протяжении ее связь с костями орбиты очень рыхла и она легко отслаивается при различных патологических процессах.

Спереди от костного края орбиты к хрящу век идет тарзоорбитальная фасция (теннонова капсула), которая выполняет роль передней стенки орбиты и при сомкнутых веках закрывает вход в нее. Теннонова капсула делит орбиту на два отдела: в переднем отделе расположено глазное яблоко, а в заднем - мышцы, сосуды, нервы и глазничная клетчатка.