Сравнительная перкуссия –над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах

История болезни.

Преподаватель: Джантеева Ф. С.

 

Пациент: Джабаев Руслан Идрисович

Диагноз: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.

 

 

Куратор: Текеева Д. О.

III курс ЛД-132

 

 

 

 

 

Паспортные данные

Фамилии, имя, отчество Джабаев Руслан Идрисович, 01.01.1964 г.р.

Возраст 52 Пол муж Семейное положение женат

Профессия охранник. должность охранник.

Место работы Средняя школа аула ВерняяМара.

Домашний адрес аул ВерняяМара ул. Бархозова № 4 телефон____________

Даты поступления в клинику (с указанием часа и минуты ) 21.12.15 12:00

Дата выписки___________________________________________________

Жалобы:

На момент поступления – на приступообразный сухой кашель, периодически повышающуюся температуру тела, одышку при определенной физической нагрузке, головную боль, общую слабость.

На момент курации (25.12.15) - на приступообразный кашель с мокротой белого цвета, обостряющейся в ночное время суток, боль в боку, усиливающаяся при кашле и пальпации,периодически повышающуюся температуру тела (37-39), одышку, головную боль, нарушения сна, общую слабость.

 

История болезни.

Считает себя больным с декабря 2014 года, на фоне переохлаждения. Проводимое лечение в стационаре считает эффективным.
Проведенные обследования: ОАК, БАК, ОАМ, R-графия, ЭКГ

История жизни.

Рост и развитие в детстве и юношеском возрасте соответствовали норме.

Материально-бытовые условия-удовлетворительные.

Перенесенные болезни: ОРВИ.

Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты-отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.
Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективные данные:

Общее состояние удовлетворительное.

Сознание ясное. Положение в постели активное.

Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметри­ческая носогубная складка. Патологических масок нет.

Осмотр глаз и век –наблюдается темная окраска век; ширина глаз­ной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблю­дается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи – при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и фор­мы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных ар­терий, пульсации и набухание яремных вен не обнаружены.

Кожные покровы – бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявле­ны

Придатки кожи – оволосение по мужскому типу, волосы мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уп­лощения и вогнутости нет

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка – развитие умеренное, равномерное. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота. Внешних отеков и пастозности нет.

Лимфатические узлы – периферические лимфатические узлы не пальпируются, не увеличены, безболезненны.

Мышечная система – степень развития удовлетворительная, тонус сохранен.. Болезненности при ощупывании не выявлено.

Костная система – кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений

Суставы – конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающи­ми тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.

Органы дыхания:

Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

Тип грудной клетки –нормастенический. Переднезадние размеры грудной клетки нахо­дятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выра­жены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Экскурсия грудной клетки 6 см.

Дыхание – брюшной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогатель­ная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос.

Пальпация грудной клетки.

Грудная клетка эластическая, определяется болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле.

Перкуссия легких.

Сравнительная перкуссия –над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах

Топографическая перкуссия -

Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см

Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок

Ширина полей Кренига6 см 6 см

 

Нижние границы правого легкого:

По окологрудинной лини – 6 ребро

По срединно-ключичной линии – 6 ребро

По передней подмышечной линии - 7 ребро

По средней подмышечной линии - 8 ребро

По задней подмышечной линии - 9 ребро

По лопаточной линии - 10 ребро

По околопозвоночной линии- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

 

Нижние границы левого легкого:

По окологрудинной линии

По срединно-ключичной линии

По передней подмышечной линии - 7 ребро

По средней подмышечной линии - 9 ребро

По задней подмышечной линии - 9 ребро

По лопаточной линии - 10 ребро

По околопозвоночной линии- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см, выдох 4 см 4 см

Аускультация.

Основные дыхательные шумы –спереди по срединно-ключичной линии в над- и под­ключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание.

Побочные дыхательные шумы – не выявлены

Бронхофония – над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон.

Органы кровообращения:

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульса­ции во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве­ны в области грудины не расширены.

 

Пальпация.

Верхушечный толчок –локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности.

Сердечный толчок –не определяется.

Перкуссия.