Предварительный диагноз. Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого

Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого.

Больной - мужчина 52 лет без особых конституциональных особенностей, вид соответствует возрасту. Ведущими симптомами у него являются колющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при кашле и пальпации; кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. При поступлении ведущими симптомами были высокая температура тела (39(С), боли в правом подреберье усиливающиеся прикашле, кашель с выделением слизистой мокроты, одышка, слабость.

Обоснование диагноза в основном основано на анализе жалоб больного, и на основании объективных данных.

На основании жалоб больного (кашель с небольшим количеством белой мокроты, колющая боль в правом подреберье, усиливающаяся при пальпации и кашле).

На основании объективных данных. (притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого, болезненность в правом подреберье при дыхании, пальпации и кашле), у больного можно заподозрить наличие внебольничной пневмонии нижней доли правого легкого.

План обследования.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови, Общий анализ мочи

Инструментальные исследования:

R грудной клетки (контрольный)

ЭКГ

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

Результаты лабораторных исследований:

1. Клинический анализ крови: (22.12.2015)

Эритроциты- 4,5х10^12/л Hb- 131 г/л

Цвет.показатель- 0,87

Лейкоциты- 15,3х10^9/л палочкоядерные- 23% сегментоядерные- 57%

Лимфоцитов- 15% Моноцитов- 4%

CОЭ- 14 мм/ч

2. Биохимический анализ крови: (22.12.2015)

Общ.белок 72 г/л АСТ 0,14 ммоль/л

АЛТ 0,29 ммоль/л

Билирубин 7,8 мкмоль/л

Сахар 5,0 ммоль/л

Мочевина 13,6 ммоль/л

Креатинин 113,7 ммоль/л

3. Анализ мочи (22.12.2015)

Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л

Прозрачность: мутная

Сахар 0

Реакция: кислая

Уд.вес 1,026

Лейкоциты 7-10 в поле зрения

Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов небольшое количество

Результаты инструментальных исследований:

ЭКГ (23.12.2015)

Синусовый ритм с ЧСС 62 в мин.

Нормальное положение ЭОС

R-графия органов гр.клетки (24.12.2015):

признакипневмония нижней доли правого легкого.

 

Дневники курации больного.

26.12.15.

Жалобы - на одышку, кашель, боли вгрудной клетки справа в области лопатки

Состояние больного средней тяжести.

Без отрицательной динамики. Диурез в норме.

ЧСС- 65,

АД – 140/100 мм.рт.ст.

t 36,8°

Язык чистый, суховат.

Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.

Стул регулярный.

Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.

Лечение получает. Переносит хорошо.

 

 

27.12.15.

Жалобы - на общую слабость одышку, кашель.

Динамика стабильная

ЧСС- 62

АД – 140/100 мм.рт.ст.

t 36,7°

Состояние больного удовлетворительное.

Язык чистый.

Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.

Стул регулярный.

Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.

 

Лечение продолжает

 

 

 

28.12.15.

 

Жалобы на общую слабость одышку, кашель.

Динамика стабильная

ЧСС- 62,

АД – 140/100 мм.рт.ст.

t 36,6°

Состояние больного удовлетворительное

Язык чистый, суховат.

Живот обычной формы. При пальпации мягкий, безболезненный.

Печень не пальпируется.

Селезенка не пальпируется.

Почки не пальпируются, с-м поколачивания безболезненный с 2-х сторон.

Стул регулярный.

Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное.

Лечение продолжает.

 

Этапный эпикриз.

БольнойДжабаев Руслан Идрисович 52 года поступил в пульмонологическое отделение РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская РКБ» 21.12.15 года с жалобами на приступообразный сухой кашель, периодически повышающуюся температуру тела, одышку при определенной физической нагрузке, головную боль, общую слабость.За время пребывания в больнице больнойбыл осмотрен и ему были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, рентгенография грудной клетки. При этом было выявлено жёсткое дыхание над аускультативными точками, притупление перкуторного звука над нижним отделом правого лёгкого; лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы в лево, повышенная СОЭ;в моче обнаруживается лейкоцитурия; На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения справа в 4-м и 5-м сегментах, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен.

Данные исследований позволили поставить диагноз: "Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония(сегмент 4, 5).

Проводилось лечение: медикоментозное (бромгексин, цефазолин, лазикс, карбинициллин, гемодез, гентамицин, кальция глюконат, натрия тиосульфат, эуфиллин, гипотиазид, бетасерк, метапролол, эналаприл) и физиотерапия (УВЧ-терапия, вибрационный массаж грудной клетки).

Самочувствие больногоулучшилось:температура нормализовалась, болей нет,прошла слабость, перестала выделятсямакрота,. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления рекомендовано курортно-санаторное лечение.

Выписной эпикриз

 

Больной БольнойДжабаев Руслан Идрисович, 01.01.1964 года рождения находился на стационарном лечении в

РГБ ЛПУ «Карачаево-Черкесская РКБ», в отделении пульмонологии с 21.12.2015г. по 29.12.2015г.

 

Диагноз: Внебольничная правостороння пневмония.

 

Жалобы на момент поступления: на приступообразный сухой кашель, периодически повышающуюся температуру тела, одышку при определенной физической нагрузке, головную боль, общую слабость.

 

История болезни: Считает себя больным с ноября 2015 года, на фоне клиники ОРВИ и переохлаждения.

 

Перенесенные болезни: ОРВИ.

 

Аллергологический анамнез не отягощен.

 

Объективные данные: Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Кожа и слизистые физиологического цвета. Больной повышенного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Миндалины обычные. Отеков нет. Костно- суставной аппарат без видимой патологии.

 

Органы дыхания: Грудная клетка нормостеническая. Пальпация межреберных промежутков безболезненна.

Определяется болезненность в правом подреберье.Перкуторно: легочный звук. Аускультативно: над симметричными участками легочной ткани определяется ясный лёгочный звук и притупление в нижних отделах. Экскурсия нижних краев легких 6 см. ЧДД 16 в мин.

Органы кровообращения: Границы сердца в пределах возрастной нормы, верхушечный толчок не локализован. Тоны сердца без патологических изменений. Ритм правильный, ЧСС 68 уд/мин. АД справа 120/80 мм.рт.ст., АД слева 120/75 мм.рт.ст. Пульс 68 в мин, ритмичныйудовлетворительных свойств.

Органы пищеварения: Язык чистый. Живот обычной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания безболезненный с 2-х сторон. Стул регулярный. Мочеиспускание не учащено, свободное, безболезненное