Внебольничные пневмонии

В настоящее время описано несколько десятков микроорганизмов, способных вы­звать впебольиичпую пневмонию. Ведущая роль отводится таким бактериальным возбудителям, как:

• пневмококки (Streptococcus pneumoniae);

• гемофильпая палочка (Haemophilus influenzae);

. моракселла (Moraxella ca(anhalis),

• микоплазмы (Mycoplasma spp.);

. хламидии (Chlamydophila ИЛИ Chlamydia pneumoniae);

• легнопеллы (Legionella spp.).

На долю перечисленных возбудителей приходится около 70-80% случаев виеболь инчпой пневмонии, причем лидирующее место по-прежнему занимает пневмококк, кото­рый является причиной инфекции у 30-50% больных внебольиичпой пневмонией.

Пневмококки представляют собой грамположительные бактерии (диплококки), ко торые окружены полисахаридной капсулой, препятствующей опсопизации и последую щему фагоцитозу их макрофагами (рис. 3. 2). У значительной части населения ппеммо кокки являются одним из компонентов нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей. Частота бессимптомного носительства пневмококков у взрослых достигает 25%, а у детей, посещающих школьные и дошкольные учреждения — 56%. Пневмококки МО­ГУТ распространяться воздушно-капельным путем как от больных пневмонией, так и oi бактерионосителей.

Вспышки пневмококковых пневмоний отмечаются в зимний период и в местах ску чсииостп людей (детские сады, интерпаты, тюрьмы, армейские казармы и т.д.). Папбо лее высокий риск пневмококковой пневмонии имеют лица пожилого возраста с сопуТС I вующими заболеваниями внутренних органов.

Около 5-10% виебольничиых пневмоний у взрослых вызываются грам отрицатель пыми гемофильными палочками (Haemophilus influenzae), особенно у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом. У детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет частота внеболышчиых пневмоний, вызванных Haemophilus influenzae, достигав*] 15-20% и выше. Распространяется гемофильиая палочка воздушно-капельным путем Так же как пневмококки, гемофильные палочки часто входят в состав нормальной ми к рофлоры носоглотки. Частота бессимптомного бактерионосительства колеблется в ши­роких пределах, достигая 50-70%.

Моракселла (Moraxella catanhalis) — грамотрицательпая коккобактерия — сравни телыга редко является причиной виебольничиых пневмоний (в 1-2%случаев), в ОСНОВ' ном у лиц, страдающих сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом Моракселла также является нормальным обитателем рото- носоглотки. Отличительной особенностью этого возбудителя является значительная распространенность штаммов, резистентных к /З-лактамиым антибиотикам за счет активной продукции /?-лактамал.

В последние годы существенно возросло эпидемиологическое значение так называе­мых «атипичных» возбудителей — микоплазм, хламидий, легионелл и др. Являясь внут­риклеточными патогенами, они способны реплицироваться внутри клетки макроорга низма, сохраняя высокую устойчивость к антибактериальным препаратам.

Миконлазменная инфекция чаще вызывает виеболышчиую пневмонию у детей, пол ростков, молодых лиц (моложе 35 лет), пребывающих в изолированных или частично изолированных коллективах (детские сады, школы, воинские части и т.п.). Удельный вес микоплазмеипых пневмоний может достигать 20-30% и более от всех случаев впебодь-пичных пневмоний, нередко обусловливая возникновение внутри этих организованных коллективов эпидемий микоплазмеипой инфекции. В старших возрастных группах ми коплазмы реже являются причиной возникновения внеболышчиых пневмоний (1-9%).

Практическое значение имеют две характерные биологические особенности мико плазм, объясняющие устойчивость этой инфекции к некоторым антибактериальным препаратам и длительное персистировапие микоплазмы в организме человека:

1. Микоплазмы лишены ригидной внешней клеточной мембраны, па которую, прежде всего, направлено действие непициллииов и других /3-лактамных антибиотиков.

2. Микоплазмы способны прочно связываться с мембраной инфицированной клетки и таким образом «избегать» фагоцитоза и разрушения клетками естественной защи­ты макрооргаиизма (макрофагами).

3. Находясь внутри клетки макрооргаиизма, микоплазмы способны реплицироваться (воспроизводиться).

Хламилии также относятся к числу «атипичных» внутриклеточных возбудителен взрослых хламилии вызывают около 10-12% внсбольпичиых пневмоний, нередко КУШеЙ тяжести или тяжелых. Хламиднйпым пневмониям в большей степени иодвер-еиы лица молодого возраста. Хламидии передаются человеку воздушно-капельным утем, а бессимптомная колонизация верхних дыхательных путей этими микрооргапиз-амп маловероятна (Ю.Б. Белоусов). Попадая в организм и проникая внутрь клеток, мампдпи образуют там цитоплазматические включения — так называемые элементар- Ыв и ретикулярные тельца. Цикл внутриклеточного размножения последних продол­жится 40-72 ч, после чего клетка хозяина разрывается.

Попадающие в межклеточное пространство хламидийные тельца способны инфици- ОВать новые клетки, вызывая прогрессирующее повреждение клеток макроорганизма соответствующую воспалительную реакцию ткани и органа. Возможно также длитель-ос персистирование хламидий внутри клеток, до поры до времени не сопровождающее-я клиническими проявлениями болезни.

Особым видом хламидийных пневмоний является орнитоз (пситтакоз), вызываемый hlamydia psittaci, которые передаются человеку при контакте с инфицированными пти-амн. Частота орнитозных пневмоний не превышает 1-3%.

Лсгиоисллы вызывают виебольпичпую пневмонию в 2-8% случаев (А.Г. Чучалин, 002) и представляют собой аэроб1гую грамотрицателыгую палочку и относятся к «ати-ичиым» внутриклеточным возбудителям. Попадая в организм человека, они проника-)|- внутрь клеток и быстро размножаются, в основном в альвеолярных макрофагах, олиморфно-ядерпых пейтрофилах и моноцитах крови. Так же, как и микоплазмы, егионеллы, персистирующие внутри клеток макроорганизма, устойчивы к действию.-лактампых антибиотиков и не подвержены фагоцитозу.

В естественных условиях (в природе) легионеллы распространены в пресноводных Одоелшх, но обладают способностью колонизировать и искусственные водные систе-Ш — кондиционеры, водопровод, компрессоры и душевые установки, разнообразные фомышлениые и бытовые аэрозольные системы, в том числе и медицинские стационар­ное аэрозольные установки, применяемые, например, для лечения больных с бронхооб-труктивным синдромом. Инфекция обычно распространяется воздушно-капельным гутем, однако непосредственное заражение от больного человека практически невоз-в)жио, поскольку для передачи инфекции необходим мелкодисперсный аэрозоль.

Легиоиеллезпые пневмонии чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, осо-кпно при наличии у них сопутствующих заболеваний и факторов риска, вызывая, как фавило, тяжелые пневмонии, плохо поддающиеся лечению р-лактампыми антибиоти­ками. Легиоиеллезпые пневмонии занимают второе место (после пневмококковых) по (■стоге смертельных исходов (Ю.Б. Белоусов, СМ. Шатунов, 2001). У детей и молодых подей, не страдающих сопутствующими заболеваниями, легиоиеллезпые пневмонии)стречаются довольно редко.

Запомните: Самым частым возбудителем внебольничных пневмоний является пневмококк. Пневмококки, гемофильная палочка и моракселла входят в состав нормальной микрофлоры верх­ах дыхательных путей, обуславливая достаточно высокую частоту бессимптомного бактерионо-хтвльства.

/мипичные» возбудители {микоплазмы, хламидии и легионеллы), являющиеся внутриклеточными ютогенами, не входят в состав нормальной микрофлоры рото- и носоглотки, хотя, инфицируя иакроорганизм, они способны к длительной персистенции внутри клетки, сохраняя высокую рези-ггентность к антибактериальной терапии. Микоплазмы и хломидии чаще вызывают пневмонии / лиц молодого возраста, а легионеллы у больных среднего и пожилого возраста Наиболее часто вспышки заболеваемости внебольничной пневмонией наблюдаются среди лиц, -юходящихся в изолированных или частично изолированных коллективах.

Перечисленные возбудители являются наиболее частыми причинами внебольнич­ных пневмоний. Реже (в 5-15%случаев) в качестве этиологического фактора выступают некоторые грамотринательные бактерии семейства Enterobakteriaceae, золотистый ста­филококк, анаэробные бактерии, синегнойиая палочка и другие. Их роль в этиологии

nun... и,nit-mux пневмоний попытается и старших возрастных ipyimax и у.чипе «-омуг- I снующими хроническими заболеваниями внутренних органов.

ДОЛОТИСТЫЙ стафилококк (Staphylococcus aureus) сравнительно редкий возбуди и-ль инеболишчпых пневмоний (около 3-5%), однако вызываемые им пневмонии отличают- i и тяжелым течением и склонностью к деструкции легочной ткани. Золотистый стафп 101 икк представляет собой грамположитсльные кокки, образующие скопления, по фор­ ме напоминающие гроздья винограда. Инфицирование стафилококком чаще наблюдаем •'I и шмпее время года, причем в 40-50% случаев оно ассоциировано с вирусной Инфекцией (ОРВИ, грнип). Стафилококковой пневмонии больше подвержены пашни ii.i пожилого возраста, наркоманы, больные муковисцидозом, пациенты, страдающие i о HV'ie I вующпми хроническими заболеваниями.

I рамотрицатсльные энтеробактерии семейства Enterobakteriaceae (клебсиелла и щ* Щвчнам палочка) обладают высокой вирулентностью и способны вызвать тяжелое забо-|- какие с летальностью, достигающей 20-30%. Известно, что грамотрицательиые эптс-герии п])нсутствуют и в нормальной микрофлоре верхних дыхательных путей, причем такое присутствие увеличивается с возрастом. Внеболышчпые пневмонии,

... тайные зптеробактсриями, как правило, развиваются у пожилых, ослабленных боль-

. лиц, находящихся в домах престарелых, страдающих тяжелыми сопутствующими, иг/шлсиапиями легких и сердца (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность и др.),

Клебсиелла (Klebsiella pneumoniae) часто вызывает пневмонию у.мужчин, страдаю­щих хроническим алкоголизмом.

Кишечная палочка (Escherichia coli) чаще инфицирует легочную ткань, распространи-■ ь сюда гематогенным путем из виелегочного очага, располагающегося в желудоч-ио кишечном тракте, мочевыводящей системе и т.п. Предрасполагающими факторами laiwM- являются сахарный диабет, почечная недостаточность, хроническая сердечная не­достаточность и др.

Анаэробные бактерии (Fusobacterium spp., Bacteroides sj)p., Peptostreptococcus spp и ip) также входят в состав нормальной микрофлоры верхних дыхательных пуки Пневмонии, обусловленные этими патогенами, развиваются в результате массивной in пирации содержимого верхних дыхательных путей у больных с неврологическими ■заболеваниями, сопровождающимися нарушением сознания, глотания, у лиц, стра­дающих алкоголизмом, наркоманией, злоупотребляющих снотворными, трапквилп | i м-рами. Наличие кариеса или заболеваний парадонта у этих больных значительно ичивает риск аспирации больших количеств анаэробных бактерий и возникновения всиирациониой пневмонии.

(инегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) редко вызывает внеболышчпые пневмонии. Инфекция может распространяться благодаря аспирации и гематогенным путем. Как правило, внеболышчпые пневмонии, вызванные синегпойиой палочкой, Вн шиваются у больных с бропхоэктазами, муковисцидозом, а также у лиц, получающих Иран и ю кортикостероидами. Пневмонии, вызванные синегпойиой палочкой, отличаются

I' 1ым течением и высокой летальностью.

Таким образом, конкретная клишгко-эпидемиологическая ситуация, в которой раа ни ПК ь впебольиичные пневмонии, — возраст больных, наличие сопутствующих заболе­ваний и некоторых факторов риска (алкоголизм, курение, наркомания) во многом опр< и■ 1яют, какой из возбудителей является вггебольиичиой причиной пневмонии в даппо! Конкретном случае. Эти данные суммированы в таблице 3.2, составленной па осповашн ■Нализа литературных данных и своих собственных наблюдений авторов.

Кпинико-эпидемиологичоская ситуация
и факторы риска