V. Объективное обследование

I. Паспортная часть

 

• Ф.И.О: Капранов Вячеслав Петрович

• Адрес: Новокрымская,14

• Пол: мужской

• Дата рождения:26.05.1969

• Возраст:43 года

• Образование: среднее

• Место работы, профессия: не работает

• Дата поступления: 04.09.2012

• Направившее учреждение: МУЗ «Городская поликлиника №6»

• Диагноз направившего учреждения: обширная инфицированная рана правой голени

• Диагноз при поступлении: инфицированная рана правой голени

• Заключительный клинический диагноз:

а) Основное заболевание: инфицированная рана правой голени

б) Сопутствующие заболевание: инфильтративный туберкулез легких

• Группа крови и резус-фактор:II(AO),Rh(+)

• Лекарственная непереносимость: отсутствует

• Оперативное вмешательство: не проводилось

 

II. Жалобы.

• Основные

На момент поступления: на наличие раны с гнойным отделяемым на правой голени

На момент курации: боль,покраснение,припухлость в области правой голени,наличие дефекта кожи.

• Вспомогательные: затруднение носового дыхания, сухой кашель,слабость.

 

III.Анамнез заболевания(anamnes morbi):

С читает себя больным в течение последней недели, когда во время травмы(ударился об металлическую трубу) получил травму правой голени. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. За последние сутки самочувствие ухудшилось, что проявилось усилением боли, появлением обильного гнойного отделяемого из раны, появлением отека и покраснением правой голени. Вызвал СМП, доставлен в 2ГКБ.Госпитализирован во 2ХО

IV.Анамнез жизни(anamnes vitae):

А) Семейный анамнез.

Родился первым ребёнком доношенным в семье служащих. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. Женат, имеет двое детей. Наследственный анамнез не отягощён.

Б) Диетический анамнез.

Вскармливался молоком матери до 1го года. В раннем юношеском возрасте питание было достаточным в количественном и полноценным в качественном отношениях. В последующие годы питание полноценное, но нерегулярное, еда часто всухомятку.

В) Перенесённые заболевания.

Ежегодно болеет ОРЗ, ангиной, длительностью не более 2-х недель.

Брюшинным тифом и дизентерией не болеет. Инфицирование ВИЧ и вирусами гепатита не установлено.

Г) Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций на пищевые продукты, температурные факторы, лекарственные средства в анамнезе не выявлены.

Д) Санитарно-эпидемиологический анамнез.

Проживает в местности благополучной в экологическом, радиационном, эпидемиологическом отношениях, в благополучной квартире. Пользуется водопроводной водой. В другие местности за последнее время не выезжал. В контакте с инфекционными больными не был. Болезнь Боткина,малярию,переливание крови,контакт с инфекционными больными,туберкулез отрицает.В местах лишения свободы не был.От столбняка не привит.Пьет сырую воду.

Ж) Профессиональный анамнез.

В школу пошёл с 7лет, окончил 9классов, поступил в автотранспортный колледж, после окончания служил в армии. Работал водителем автобуса, стаж работы 24года. Место работы связано с повышенной проф. вредностью: сидячее положение, повышенная напряжённость, переохлаждение. В настоящее время не работает.

 

V. Объективное обследование

Status preasens:

Состояние больного средней тяжести,обусловленное болевым синдромом.

Сознание ясное, положение пассивное. Выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое. Рост – 169 см, вес- 60кг. Питание удовлетворительное.Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см.

Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются

Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.

 

Сердечно-сосудистая система

Пульс 69 в 1 минуту. Ад 130 и 80 мм.рт.ст.

Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин^-1. Сосудистая стенка эластичная.

При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.

При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.

При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют.

Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.

Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Перкуссия сердца: Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро

Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.

 

Дыхательная система

Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.

Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 90⁰, направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).

Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 17 в 1 мин

Пальпация грудной клетки:: при пальпации грудная клетка эластична, болезненна справа. Голосовое дрожание несколько усилено справа в верхних отделах

Сравнительная перкуссия:справа отмечается притупление в области, S1-2, тупой звук на проекции S4-5

Аускультация легких:.

Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.

Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта: Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.

Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.

Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.

Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.

Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Размеры печени по Курлову: 10*9*8 см

Пальпация печени: печень не выступает из-под края реберной дуги.

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.

Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные

Мочевыделительная система

При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.Диурез не учитывает.

 

 

Нервная система

Сохранена ориентировка в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактен.

Нарушения речи отсутствует.Настроение ровное. Навязчивые идеи, суицидальные

мысли и намерения отрицает. Поведение во время осмотра адекватное.

Парастезии, параличи отсутствуют. Зрение, слух, обоняние, вкус, осязание в

норме. Сон спокойный. Продолжительность 8-10 часов.

 

 

Status localis:

В средней трети правой голени по передней части визуализируется обширная скальпированная рана 10х15 см.Кожа в области раны отечна, гиперемирована. Отделяемое обильное серозно-гнойное,с резким неприятным запахом. Также в ране визуализируются участки влажного некроза