Двигательно-волевая сфера

Во время беседы больная не ограничена в движениях, жестикулирует. Поза больной естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациенткой не обсуждался. В разговоре с больной не получено каких-либо сведений об извращении влечений. Склонна к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа с больной и наблюдение не дали никакой информации об изменениях двигательной сферы. Пациентка считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Больная считает себя настойчивым человеком в отношении тех целей, которые зависят от неё.

Заключение: нарушений в двигательно-волевой сфере не выявлено.

Поведение

При наблюдении за больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит вне палаты, охотно общается с другими больными и мед.персоналом. Свою болезнь не отрицает, говорит: «Понимаю, что надо подлечить нервы». На приглашение к беседе с куратором больная охотно соглашается. Лечение принимает.

Заключение: адекватна, лечение принимает.

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И СПЕЦИАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови (16.10.12.)

Гемоглобин - 133 г/л

ЦП - 0,91

Эритроциты - 4.2 х1012/л

Лейкоциты - 7 х109/л

СОЭ - 5 мм/ч

Эозинофилы - 2%

Палочкоядерные - 6%

Сегментоядерные - 63%

Лимфоциты - 21%

Моноциты - 2%

 

 

Общий анализ мочи (16.10.12.)

Цвет - соломенно - желтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1023

рН - кислая

Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения

Лейкоциты - 2-3 в поле зрения

Белок, сахар - отс

Слизь - отс

Бактерии - в незначительном количестве

 

 

Биохимический анализ крови (17.10.12.)

Белок общий - 69 г/л

Мочевина - 4,8 ммоль/л

Холестерин общий - 3.8 ммоль/л

Глюкоза - 4.3 ммоль/л

Билирубин общий - 10.0 мкмоль/л

АсАТ - 18 Е/л

АлАТ – 17 Е/л

 

Кровь на RW (17.10.12) – отрицательная.

 

ЭКГ (17.10.12) – ритм синусовый, вертикальная ЭОС, ЧСС 73 в мин.

 

Исследование специалистов:

1) Невропатолог:19.10.12.

Заключение: Данных за органическое поражение ЦНС нет.

2) Терапевт: 19.10.12.

Заключение: Патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

3) Гинеколог: 19.10.12

Заключение: Гинекологически здорова.

 

 

ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ

Пациентка болеет много лет (с ее слов с 1981 года). Постепенно нарастали явления эмоциональной уплощенности, снижении социальной адаптации. Неоднократно лечилась в дневном стационаре данной психиатрической больнице. Ремиссии короткие, нестойкие. Последняя госпитализация с 6.02.12 по 23.03.12 г. Со слов больной – поддерживающее лечение принимала регулярно. Состояние ухудшилось за 2 дня госпитализации: стала утверждать, что «не спит, потому что приходят домой БОМЖи». Дочь вызвала врача СМП 16.10.2012 г., после осмотра пациентка была доставлена в Витебскую областную клиническую психиатрическую больницу.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Учитывая длительность заболевания, неоднократное стационарное лечение в психиатрической больнице, бред преследования («не спит, потому что приходят домой БОМЖи»), отсутствие критики можно поставить клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывное течение. Обострение.

 

ДНЕВНИКИ, ЛЕЧЕНИЕ

Дата	Содержание дневника	Назначения
15.11.12	Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Ориентирована в пространстве и во времени. Речь нормальная. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоционально стабильна. В отделении все время спит. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела – 36,50. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны приглушены, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Лечение получает, побочных явлений нет.	1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22-00 по 0,05 мг
16.11.12	Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Ориентирована. Речь медленная. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоциионально стабильна. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Температура тела – 36,50. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны сные, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.	1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22-00 по 0,05 мг
19.11.12	Состояние удовлетворительное. В сознании. Жалоб не предъявляет. Обманов восприятия, бредовых идей не высказывает. Эмоционально стабильна. Суицидальных тенденции нет. St. preasens: кожный покров и видимые слизистые без патологии. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ч Д -16 в минуту. Cor тоны сные, ритмичные. Рs 76 уд в мин, удовлетворительных свойств. АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.	1) Снотворное средство: Сомнол в 22-00 по 0,0075 мг 2) Антипсихотическое средство: Азапин в 22- 00 по 0,05 мг