Первичный осмотр больного в отделении

Учебная история болезни

Пациентка: Ч.Т.А.

 

Диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение от 16.10.12г.

 

Сопутствующая патология: АГ II, риск 3.

 

Куратор: студентка 24 группы

5 курса лечебного факультета

Корчагина М.В.

Время курации: 15.11.12 – 20.11.12.

 

 

Витебск, 2012 г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

 

Ф.И.О.: Чечурина Татьяна Анатольевна

Возраст: 49 лет

Домашний адрес: г.Витебск, ул. 5 Кооперативная, 4-6

Место работы: безработная, инвалид II группы бессрочно

Образование: среднее специальное

Дата поступления в стационар: 16.10.12

Клинический диагноз: Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения. Обострение

 

ЗАПИСЬ ДЕЖУРНОГО ВРАЧА

16.10.12 была доставлена бригадой скорой медицинской помощи, в связи с ухудшением состояния: возбуждена, многоречива, навязчива, ночами не спит. Высказывает бредовые идеи – «не сплю по ночам, потому что приходят домой БОМЖи». Жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Продуктивному контакту доступна. На вопросы отвечает охотно. Речь громкая, внятная. Фон настроения повышен. Мышление паралогическое с разорванностью, масса навязчивых движений телом. Неадекватна. Острой галлюцинаторной симптоматики на момент осмотра не выявлено. Суицидальные мысли и настроения отрицает. Критика к своему состоянию отсутствует. С госпитализацией согласна.

Объективно: Кожа обычной окраски. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимых патологий. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, без патологических образований. В легких дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 77 в мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезненный в области послеоперационного рубца (операция по удалению кисты правой почки). Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в сутки. Мочится достаточно.

Неврологический статус: обоняние и зрение не нарушены. Движения глаз в полном объеме. Глазные щели D=S. Нистагма нет. Зрачки D=S, 5 мм. Косоглазия, пареза взора нет. Диплопия, миоз, мидриаз, анизокория не наблюдаются. Реакции на свет, аккомодация и конвергенция в норме. Брюшные, сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не выявлены. Чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отсутствуют. В позе Ромберга устойчива. Координационные пробы выполняет удовлетворительно. Походка ровная. Речь внятная, в ускоренном темпе.

 

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ

На момент поступления: жалоб не предъявляет.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Тип телосложения гиперстенический, повышенного питания. Рост 156, вес 78 кг. Кожа обычной окраски. Температура 36,6С. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Костно-мышечная система без видимых патологий. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Молочные железы мягкие, без патологических образований. В легких дыхание везикулярное, ЧД 19 в мин., хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 77 в мин, АД 130/90 мм.рт.ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области послеоперационного рубца (операция по удалению кисты правой почки). Печень и селезенка не увеличены. Стул 1 раз в сутки. Мочится достаточно.

ЦНС: патологических рефлексов, менингеальных симптомов нет.

Психический статус:

На беседу пришла в сопровождении санитарки. В кабинет вошла уверенно, доступна продуктивному контакту. Дистанцию в беседе не соблюдала, примитивна и поверхностна. На вопросы отвечает по существу, многоречива. Речь громкая, внятная сплошным потоком в монологе, в ускоренном темпе. Жесты и мимика вычурные. Бестолкова, нелепа, беспечна. Способность планирования и прогнозирования своих действий снижена. Характер высказываний действий без учета дальнейших последствий. Импульсивна, трудно подчиняема, на замечания реагирует кратковременно. Мышление парологическое, разорванное и непоследовательное, в ускоренных ассоциативным процессом. Резонерствует.

Фон настроения неустойчив, эмоции амбивалентны, не адекватны ситуации. Причину госпитализации объясняет тем, что «не ночует дома, собирает у себя БОМЖей…». Суицидные мысли и намеренья отрицает. Критики нет. С госпитализацией согласна.