Заключительный диагноз

Клинический диагноз:

Основной: Внезапно возникшая атопическая бронхиальная астма, легкой степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Аллергический персистирующий ринит, гиперчувствительность к домашней пыли, книжной пыли, легкой степени тяжести, фаза ремиссии

 

14. Выписной эпикриз

Больная№1, 33 года, поступила в аллергоиммунологическое отделение ООКБ 31.11.12. с диагнозом:

Основной: Внезапно возникшая атопическая бронхиальная астма, легкой степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Аллергический персистирующий ринит, гиперчувствительность к домашней пыли, книжной пыли, легкой степени тяжести, фаза ремиссии.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на затруднение вдоха, приступы удушья в ночное время, сухой кашель. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.Анамнез заболевания: больной себя считает месяц, когда появились жалобы на саднение за грудиной, постоянный сухой кашель, чувство разбитости, слабости. Больная с данными жалобами обратилась в поликлинику №2, где был поставлен диагноз бронхита и проведено лечение. Принимала азитромицин, глево, амброксол, циторизин, кетотифен, инголяции пульмикорта, теопек, период выздоровления наступал 4 раза, но через короткий промежуток времени симптомы повторялись. Состояние пациентки ухудшилось неделю назад, после контакта с аллергеном (домашняя пыль, книжная пыль) появились ночные приступы удушья, затруднение вдоха, сухой кашель, не приносящий облегчения. Отмечает 2 приступа удушья в ночное время.

-Аллергологический анамнез:

аллергия на домашнюю и книжную пыль

- физикального осмотра:

Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках выслушивается ослабление везикулярного дыхания. Выслушиваются незначительные свистящие хрипы.

- лабораторных и инструментальных данных:

Общий анализ крови:

Заключение: увеличение уровня эозинофилов, что может свидетельствовать о наличии аллергического заболевания.

Общий анализ мокроты- эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шаро- Лейдена.

Иммунограмма:

CD₃ – 40%

CD₄ – 54%

CD₈ – 22%

CD₁₉ - 24%

Ig A - 3,6г/л

Ig M – 1,2г/л

Ig G – 14 г/л

Ig E – 230 М.Е.

Ф.А. – 62%

НСТсп – 10%

НСТст – 57%

 

Заключение: Аллергический вариант иммунного статуса, увеличение уровня CD₁₉, Ig E.

Спирография: ОФВ 80% от должного, вариабельность меньше 20%

 

Пикфлоуметрия: ОФВ 80% от должного, вариабельность меньше 20%

 

Получала лечения: 1. Режим: общий.

2. Диета: ОВД

3.Медикаментозная терапия:

Антигистаминные средства Супрастин 1т х 2 раза/день

Противовоспалительные препараты: Кетотифен (задитен) – таблетки по 1 мг 2 раза в день, курс до 3 месяцев

Бронходилататоры:

2. Симпатомиметики (Серевент (сальметорол)) – 120 доз по 25 мкг 2 раза в сутки.

2. Антихолинергические средства (М-холинолитики) - Беродуал – комбинированный препарат содержащий беротек (50 мкг) и атровент (20 мкг) 300 доз по 20 мкг 3 раза в сутки.

3.Метилксантины Теотард 0,200 по 1 кап х 2 раза/день

Отхаркивающие и разжижающие мокроту средства Муколитик бисольвин (бромгексин), применяют по 2 мл в ингаляциях 3 раза в день.

Иммуномодуляторы: антилейкоцитарный g –глобулин Тималин вводится в/м по 10 мг ежедневно курс 5-6 инъекций

Немедикаментозная терапия. УФО, ЛФК.

На основании положительной динамике была выписана из стационара с рекомендациями:1)избегать воздействие с аллергеном, 2) посещать по месту жительства терапевта, аллерголога.

Список литературы

1. Аллергические болезни: диагностика и лечение: Патерсон Р., Грэммер Л.К., Гринбергер П.А. Пер. с англ., доп. Чучалин А.Г., Гущин И.С., Улумбеков Э.Г., Фассахов Р.С. ред. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. Палеев Н.Р. ред. М.: Медицина, 1990.

3. Бронхиальная астма. В 2 т. Чучалин А.Г. ред. М.: Агар, 1997.

4. Диагностика и лечение внутренних болезней: руководство для врачей: в 3 т. Комаров Ф.И. ред. М.: Медицина, 1996.

5. Дифференциальная диагностика внутренних болезней (пер. с нем.). Хэгглин Р. М.: Триада-Х, 1997.

Дифференциальный диагноз внутренних болезней. Виноградов АВ. 3- е изд., доп. и перераб. М.: Мед. информ. агентство, 1999.

6. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура. М.: ВЛАДОС, 1998.

7. Клиническая иммунология и аллергология. Пер. с англ. М.: Практика, 2000.

8. Лекарственные средства: 5000 наименований лекарств, препаратов и их форм: Свойства, применение, взаимодействие, противопоказания: Справ. 8-е изд. перераб. доп. Клюев М.А. ред. М.: ЛОКУС, 2000.