Органы кровообращения

ФГБОУ ВПО «Орловский государственный университет»

Медицинский институт

Кафедра иммунологии и специализированных клинических дисциплин

 

 

Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Снимщикова И.А.

Преподаватель: к.м.н, доц. Шманева И.А.

 

 

История болезни

 

 

Больная№1, 33года

Клинический диагноз:

Основной: Внезапно возникшая атопическая бронхиальная астма, легкой степени тяжести.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Аллергический персистирующий ринит, гиперчувствительность к домашней пыли, книжной пыли, легкой степени тяжести, фаза ремиссии.

 

Орел, 2012

Паспортная часть.

 

Больная№1, 33года

Пол женский.

Место жительства: город

Дата поступления:31.11.12г.

Дата курации:. 6.11.12г -9.11.12г

 

Жалобы.

На момент поступления больная предъявляет жалобы на затруднение вдоха, приступы удушья в ночное время, сухой кашель. Слабость, утомляемость, снижение работоспособности.

На момент курации больная предъявляет жалобы на периодический кашель с небольшим сгустком светлой мокроты, слабость, утомляемость.

 

Анамнез заболевания.

Больной себя считает месяц, когда появились жалобы на саднение за грудиной, постоянный сухой кашель, чувство разбитости, слабости. Больная с данными жалобами обратилась в поликлинику №2, где был поставлен диагноз бронхита и проведено лечение. Принимала азитромицин, глево, амброксол, циторизин, кетотифен, инголяции пульмикорта, теопек, период выздоровления наступал 4 раза, но через короткий промежуток времени симптомы повторялись. Состояние пациентки ухудшилось неделю назад, после контакта с аллергеном (домашняя пыль, книжная пыль) появились ночные приступы удушья, затруднение вдоха, сухой кашель, не приносящий облегчения. Отмечает 2 приступа удушья в ночное время. С данными жалобами была направлена в поликлинику ООКБ. В настоящий момент находится на стационарном лечении в отделении аллергологии ООКБ.

При целенаправленном расспросе больной со стороны других органов и систем жалоб не выявлено.

 

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

 

Родилась в г.Орле в 1979г. Росла и развивалась нормально. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставала

Профессиональные вредности не отмечает.

Семейно-половой анамнез: менструации с 13 лет по 5 дней.

Материально-бытовые и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.

Питание: регулярное, полноценное, пища разнообразная, калорийная.

Вредные привычки: отсутствуют. Употребление алкоголя, наркотиков – отрицает.

Перенесенные заболевания: грипп, ветряная оспа, пневмония.

Гемотрансфузий не отмечает. Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез:

аллергия на домашнюю и книжную пыль. Лекарственные средства переносит хорошо. Повышенную чувствительность к пищевым продуктам отрицает. Аллергические заболевания у близких родственников – отрицает.

 

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ.

 

Общее состояние больной: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больной: активное.

Тип телосложения: нормостенический. Рост – 170 см. Вес – 65 кг. ИМТ - 22.5. Осанка прямая, походка быстрая. Температура тела нормальная. Выражение лица спокойное.

Кожные покровы обычной окраски. Тургор в норме. Слизистые розового цвета, влажные, высыпаний нет. Пигментации и депигментаций нет. Сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет. Ногти бледно-розового цвета, нормальной формы. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Наличие сыпи не отмечается, геморрагические высыпания, рубцы отсутствуют. Усиления кожного рисунка, извилистости и расширения поверхностных вен не отмечено. Расширение варикозных вен отсутствует. Отеков нет. Дермографизм белый, быстро исчезающий. Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются, в месте проекции болезненности нет. Мышечная система: развита умеренно, при пальпации болезненности нет.Тонус, сила в норме. Костная система: кости черепа, грудной клетки, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы - обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Движение в суставах в полном объёме. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.

 

 

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

 

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет, кровотечений нет. Деформаций и припухлости в области гортани нет, голос громкий. Грудная клетка нормостеническая, над- и подключичные ямки выражены умеренно, межреберные промежутки широкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают, грудная клетка симметрична. Тип дыхания грудной, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыханий одинаково. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 19 в минуту. Дыхание ритмичное. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентна, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое. Крепитации нет.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии: на симметричных участках грудной клетки - ясный легочный звук.

 

Топографическая перкуссия легких:

Топографическая линия	справа	слева
l.parasternalis	5 межреберье	-
l.medioclavicularis	6 межреберье	-
l.axillaris anterior	7 межреберье	7 межреберье
l.axillaris media	8 межреберье	8 межреберье
l.axillaris posterior	9 межреберье	9 межреберье
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

 

Высота стояния верхушек легких:

	слева	справа
спереди	4 см	4 см
сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

 

Подвижность нижних легочных краев по средней подмышечной линии

справа	6 см
слева	6 см

 

 

Аускультация: над всей поверхностью грудной клетки, на симметричных участках выслушивается ослабление везикулярного дыхания. Выслушиваются незначительные свистящие хрипы. Шума трения плевры не отмечается.

 

 

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр: область сердца не изменена, выпячивания в области сердца отсутствуют. Видимой пульсации в области верхушечного толчка, в эпигастральной области, в области восходящей части аорты, дуги аорты, легочной артерии нет.

При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V

межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 1,5 см, не разлитой, не усилен. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицателен.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:
Правая – 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Верхняя - на уровне III ребра по левой окологрудинной линии.

Левая –1,5 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье.

Поперечник относительной тупости – 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая - левый край грудины IV межреберье.

Левая – 2 см кнутри от левой средне-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – на уровне IV ребра по окологрудинной линии.

Поперечник абсолютной тупости – 6 см.

Ширина сосудистого пучка – 5 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 в минуту. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов: пульс 72 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, симметричный на обеих руках.

Артериальное давление на плечевой артерии правой руки -120/80 мм. рт. ст., на плечевой артерии левой руки – 120/80 мм. рт. ст.

Исследование вен – без особенностей.

 

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

 

Полость рта: Губы и слизистая полости рта розовой окра­ски, кровоизлияния, изъявления, налеты отсутствуют. Зубы в хорошем состоянии. Язык влажный, обложен бело-серым налетом, сосочки выражены хорошо, трещины, язвы отсутствуют. Глотание свободное. Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, налет, геморрагии, изъявления отсутствуют, миндалины не увеличены. Окраска зева нормальная, припухлости, налета нет.

Живот: правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали отсутствуют. Видимой перистальтики не наблюдается. При перкуссии тимпанический звук. Жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки, расхождение прямых мышц живота и наличие грыж белой линии не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотно-эластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протя­жении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

При аускультации выслушиваются перистальтические шумы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Печень:

При осмотре области правого подреберья выпячиваний и ограничения в акте дыхания не наблюдается.

Перкуссия:

Границы абсолютной тупости печени:

Верхняя граница– по правой среднеключичной линии по нижнему краю 6 ребра.

Нижняя граница - по правой среднеключичной линии: нижний край правой реберной дуги; по срединной линии: на границе между верхней и средней третями линии, соединяющей мечевидный отросток с пупком; по левой окологрудинной линии: по левой реберной дуге.

Печень при пальпации безболезненна. Поверхность гладкая, консистенция мягкая, край острый.

Границы печени по методу Курлова:

По средней ключичной линии – 9см

По передней срединной линии – 8 см

По левой реберной дуге – 7см

Желчный пузырь:

не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Аускультация: шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.

Селезенка:

При осмотре области левого подреберья выпячивания и ограничении в дыхании не наблюдается.

Перкуссия селезенки:

Поперечник 6 см

Длинник 8 см.

Пальпация селезенки: не пальпируется. Аускультация: шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА

 

Осмотр. Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Надлобковая область: Наличие ограниченного набухания в надлобковой области не выявлено.

Перкуссия. Поясничная область: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Надлобковая область: мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком.

Пальпация. Почки: не пальпируются. Мочевой пузырь: не пальпируется. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

 

 

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

 

Нарушения роста и телосложения нет. Подкожно-жировой слой развит умеренно. Щитовидная железа не увеличена.

 

 

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Осмотр: сознание ясное, во времени и месте ориентирована. Интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна. Сон в норме.

Исследование органа зрения: острота зрения нормальная, диплопии, птоза нет, реакция зрачков на свет живая, объем движения глазных яблок достаточный.

Экзофтальма нет, симптом Грефе отрицательный.

Носогубные складки при оскале зубов симметричны. Расстройства глотания, дисфонии не наблюдается. Ригидности затылочных мышц нет, симптом Кернига отрицательный, симптом Брудзинского отрицательный.

Рефлексы: роговичный и глоточный присутствуют. Коленный и ахиллов рефлексы присутствуют. Симптомы Бабинского и Россолимо отрицательны.

Речь в норме.

Вегетативная нервная система: экзофтальм и эндофтальм отсутствуют, симптом Горнера отрицателен. Гипертрихоза, облысения, трофических язв, температурных асимметрий не наблюдается.

Чувствительная сфера: пальпаторной болезненности по ходу нервных стволов и корешков нет. Нарушения чувствительности нет.

Двигательная сфера: походка обычная Проба Ромберга отрицательна. Пальце-носовая и колено-пяточная пробы отрицательны. Судорог, фибриллярных подергиваний, тремора не наблюдается. Контрактуры мышц нет. Объем и сила движений в конечностях в норме.