Настоящее состояние больного (Status Praesens)

МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИКО-СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Имени А.И.Евдокимова

Кафедра Факультетской терапии

Зав кафедрой – Соколов Евгений Иванович

Преподаватель – Копченов Иван Иванович

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Торжкова Наталья Дмитриевна

Основное заболевание: эндогенная бронхиальная астма, тяжелое течение, умеренное обострение

Осложнение заболевания: эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность 1 степени

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2ст. 2ст риск3, снижение толерантности к глюкозе, МКБ, хронический пиелонефрит – ремиссия.

 

 

Студента 3 курса факультета

пенитенциарной медицины 1 группы

Каменева К.В

.

 

 

Москва 2013 г.

 

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

ФИО: Торжкова Наталья Дмитриевна

Возраст: 63 (2.10.1949)

Место жительства: г. Москва

Место работы: Пенсионер

Семейное положение: замужем

Дата поступления в клинику: 10.06.13

ЖАЛОБЫ:

· На момент поступления: на сухой кашель, одышку, тяжелое дыхание при физической нагрузке

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (Anamnesis Morbi)

Курение отрицает, много лет работала метрологом, около 10 лет назад поставлен диагноз бронхиальная астма, в качестве поддерживающей терапии использует инг. Беродуал по потребности, инг.Симбикорт. Зимой 2013г. участились приступы бронхиальной астмы. В течении 2-3 недель приступы удушья участились и наросла одышка. Госпитализирована 10.06.2013г. в ГКБ № 70 г.Москвы.

 

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Родилась в 1949 году в г. Москва в полной, однодетной, благополучной семье. Питание полноценное. Росла хорошо, от сверстников в развитии не отставала, училась хорошо. В детстве болела ветрянкой, корью, ОРВИ. Менструации начались в 12 лет закончились в 45 лет. На физкультуре была в основной группе. Получила полное среднее образование, после окончила университет по специальности инженер-метролог. Работал с 20 лет. Замужем, есть двое детей. Живет в г. Москва с семьей, коммунальные условия хорошие. Сопуствующие заболевания: хронический обструктивный бронхит, сахарный диабет, повышенное АД. В 30 лет была операция по выпрямлению носовой перегородки, в 48 лет удалена пупочная грыжа, в 52г удален желчный пузырь. Аллергий нет. Социально значимыми заболеваниями не болела. Профессиональные вредности отрицает. Не курит, алкоголь принимает с 20 лет по праздникам. Наследственных заболеваний нет.

Настоящее состояние больного (Status Praesens)

Общее состояние средней тяжести

Состояние сознания ясное.

Положение больного активное

Телосложение: правильное, правильная пропорциональность и симметричность тела

Конституция: нормостеническая

Осанка: прямая

 

Рост: 152см Вес: 80 кг

Температура тела: 36,7^оС

Осмотр лица:

Выражение лица спокойное, патологической маски не выявлено. Носогубная складка симметричная. Осмотр глаз и век: отечности, темной окраски не выявлено. Ширина глазной щели не изменена. Конъюнктивы бледно-розовые. Склеры белые, сосуды не расширены. Зрачок правильной формы.

Осмотр головы и шеи: изменения движения, размеров и формы головы не выявлено.

Искривлений и деформаций шеи не выявлено.

Кожные покровы: цвет кожных покровов бледно-розовый, влажность кожи умеренная. Высыпаний не выявлено. Кровоизлияний не выявлено. Имеется рубец после перенесённой операции. Трофических изменений не выявлено. Видимых опухолей не выявлено. Оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы, цвет розовый, без исчерченности.

Лимфатические узлы: шейные не увеличены и безболезненны; подчелюстные, надключичные лимфатические узлы не увеличены и безболезненны.

Видимые слизистые: розовые. Высыпаний не обнаружено. Влажность слизистых сохранена.

Подкожно – жировая клетчатка: умеренно развита, толщина кожной складки на животе 5 см. Распределение жирового слоя по телу равномерное. Отёков не выявлено.

Мышцы: Степень развития удовлетворительная. Тонус мышц сохранен адекватно возрасту. Наличие уплотнений не обнаружено.

Кости: При пальпации деформаций не выявлено. Пальпации и поколачивания безболезненны. Состояние концевых фаланг пальцев рук и ног нормальное. Искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз) не выявлено.

Суставы: нормальной конфигурации, припухлостей не выявлено, цвет бледно-розовый. При пальпации суставы безболезненны. Анкилозов не выявлено. Объём движений полный.