Внешний осмотр челюстно-лицевой области

Общие сведения

 

 

Ф.И.О. – Нагинская Лидия Михайловна

Возраст - 47 год

Пол - женский

Профессия - ветеринар

Домашний адрес – г. Москва, ул. Онежская, дом 5 кв 46

Дата поступления – 20.10.11

 

 

Жалобы при поступлении

Больной жалуется на острую, самопроизвольную боль на верхней челюсти слева в области жевательного зуба. Больной точно указывает беспокоящий его зуб.

Беспокоят кратковременные боли, появляющиеся при приеме горячей и холодной пищи

на нижней челюсти слева в области боковых зубов.

Также больной жалуется на чувство дискомфорта и распирания в области жевательного зуба.

 

 

Анамнез жизни

 

Краткие биографические данные - родилась 21 августа 1964 года в городе Москва, где окончила среднюю школу и Тимирязевскую сель.хоз акдемию. Живет вместе с мужем и детьми в отдельной 3-х комнатной квартире. Питается 3 раза в день. Условия жизни хорошие.

Перенесенные заболевания – ОРВИ, детские инфекции (корь, краснуха, ветрянка, желтуха). Туберкулезом, алкоголизмом, психическими заболеваниями в семье не болели.Со слов больной:ВИЧ,Гепатит В,С и др.вирусные заболевания отрицает.Сифилис,туберкулез и др.инфекционные заболевания отрицает. 17 мая 2011 года перенесла инфаркт миокарда, с этого времени наблюдается у кардиолога. Больная была направлена на консультацию к кардиологу, который дал заключение о том, что пациентку можно лечить в амбулаторных условиях, и рекомендавал использование “Фентанила” для премедикации.

Вредные привычки – курение сигарет, употребление алкоголя и наркотических препаратов отрицает.

Аллергологический анамнез –аллергические реакции отрицает.

Гигиена полости рта – хорошая. Чистит зубы 2 раза в день.

 

 

История настоящего заболевания

26 зуб

Вчера вечером пациент почувствовал острую самопроизвольную боль.Через некоторое время боль стихла, но вновь появилась ночью.

37 зуб

Около 6 месяцев назад пациет впервые почувствовал слабые ночные боли, а также боли, появляющиеся при приеме горячей пищи, которые он купировал препаратом “Кетанов”, к врачу не обращался.Затем появилась боль при накусывании. Эти ощущения проявлялись периодически.

 

 

Настоящее состояние больного

Общее состояние больного.

Телосложение по нормостеническому типу.

Рост – 172 см.

Вес – 68 кг.

Кожа обычного цвета, нормально увлажнена, эластична. Патологиских образований не выявлено.

Отеков не обнаруженно.

Положение активное, сознание ясное.

Cердечные тоны ясные, ритмичные, пульс 74 удара в минуту;

Нервно-психическая сфера - больная ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Внешний осмотр челюстно-лицевой области.

Конфигурация лица не изменена, кожные покровы обычного цвета, нормально увлажнены, патологических изменений не обнаружено.

Подчелюстные и подподбородочные лимфатические узлы справа и слева пальпируются. Размер лимфоузлов около 1 см в диаметре, консистенция плотная, подвижны, не спаяны с подлежащими тканями, безболезнены. Затылочные, околоушные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.

Точки Валле при пальпации безболезнены.

Височно-нижнечелюстной сустав функционирует без патологий.

 

Осмотр полости рта.

Слизистая оболочка губ, щек, мягкого и твердого неба бледно-розового цвета, нормально увлажнена, патологических изменений не обнаружено. Десна в области 37 зуба гиперемирована и имеется рубец от свища. В остальных участках десна бледно-розового цвета, без патологических изменений. Десневые сосочки в норме. Патологических зубо-десневых карманов нет.

Язык не обложен, розового цвета, сосочки без патологических изменений, нормально увлажнен, целостность не нарушена, трещин, язв и других патологических изменений не обнаружено. Зев бледно-розового цвета, нормально увлажнен, без отеков. Тонус жевательных и мимических мышц в норме.

Зубная формула.

 

С-кариес

Р-острый очаговый пульпит

О-отсутствие зуба

Pr-хронический гранулирующий периодонтит

 

Прикус по ортогнатическому типу.

Цвет зубов не изменен, кроме 16 зуба. Аномалий формы, положения и величины зубов не обнаружено. Некариозные поражения зубов (гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект) отсутствуют. Мягкий зубной налет локализован в пришеечной части 11, 12, 21, 22, 23, 31, 32, 41, 42 зубов. Зубной камень отсутствует.