Система органов дыхания. Кутюхиной Клавдии Ивановны

1 2 3 4 5

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной

Кутюхиной Клавдии Ивановны

Дни курации: с 22.04.2007 по 3.05.2007

Куратор: студент 7 группы 3 курса Озоль С.Н

2007 г.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество Кутюхина Клавдия Ивановна

Возраст 73 года

Образование 7 классов неполной средней школы

Профессия пенсионер

Домашний адрес, телефон Захарьевский район, Рязанская область, С. Пукино, Центральная улица д.15а

Дата и час поступления в стационар 18.03.2007 10 часов 00 мин

Жалобы в настоящее время

Жалобы на сжимающие боли в области основания сердца, имеющие опоясывающий характер, возникают не зависимо от физ. нагрузки, снимающиеся приёмом нитропрепаратов. Одышка при незначительной физ. нагрузке (ходьба по коридору, приём пищи), перебои в работе сердца, эпизоды потери сознания, слабость, плохой сон, отёки нижних конечностей.

Anamnesis morbi

Считает себя больной около 30 лет, когда появились эпизоды повышения АД до 230/130 сопровождающиеся головной болью, головокружением, долгое время за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно принимала гипотензивные препараты. Спустя 10 лет присоединились боли в области основания сердца, имеющие опоясывающий характер, перебои в работе сердца. Обратилась в Захарьевскую ЦРБ, где поставили диагноз: Гипертоническая болезнь, ИБС. Лечилась стационарно с улучшением. В течение последующих лет отмечает периодические ухудшения состояния, по поводу которых лечилась в ЦРБ (1-2 раза в год). Последнее ухудшение около года назад (связанное со стрессовой ситуацией) АД стало носить постоянно повышенный характер (230/130), появились эпизоды потери сознания, возникающие 1-2 раза в месяц вне всякой причины, продолжительностью 8-10 минут (со слов соседей). Усилилась интенсивность и частота приступов болей в сердце, присоединилась одышка, увеличилась потребность в нитропрепаратах. Госпитализирована в ГКБ №4. На фоне нахождения в стационаре отмечается положительная динамика: уменьшение одышки, головной боли.

Anamnesis vitae

Младенчество, детство, юность

Больная родилась в Захарьевском районе в с. Пукино в 1933 году, была первым ребенком в семье. На момент рождения матери было 19 лет, отцу - 18 лет, родители здоровы. Вскармливали грудным молоком до одного года. В физическом и психическом развитии от своих сверстников не отставала. В возрасте 7 лет пошла в школу. Затруднений в учебе не испытывала. В школе обучалась 7 лет.

Трудовой анамнез

Работать начала с 18 лет. Работала кладовщиком на РЖД. Работа дневная, ненормированный рабочий день, без выходных. На данный момент пенсионер. Очередной отпуск не использовала.

Жилищные условия

Проживала в частном доме (до 2006 года), который сгорел. В настоящее время проживает в строительном вагоне, одна. Помещение тёмное, сырое, чистое, без коммунальных удобств.

Питание

Питание 3-х разовое, нерегулярное. Основное количество пищи принимает вечером. В рационе недостаточно мясных продуктов. Свежие овощи и фрукты имеются в рационе в небольшом количестве, преимущественно по сезонам. Диету не соблюдает. Излюбленными блюдами больной являются: жареный картофель, соленая и копченая рыба, жареное мясо.

Вредные привычки

Больная не курит, алкоголь не употребляет. Наркоманию и токсикоманию отрицает. Крепкий чай, кофе не употребляет.

Половой анамнез

Задержек в половом созревании не наблюдалось Вторичные половые

признаки развиты нормально. Менструации начались с 13 лет, длительностью цикла 28 дней, продолжительностью 5 дней, регулярны. Вдова, имеет четверых здоровых детей.

Перенесенные заболевания

ОРВИ, острый трахеит, сотрясение головного мозга в 1990 г. Страдает острым гастритом.

Аллергологический анамнез

На прием лекарственных препаратов аллергических реакций типа анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, бронхоспазма не наблюдалось. На прием пищевых продуктов, пыльцу растений, шерсть животных аллергические реакции типа анафилактического шока, отека Квинке, крапивницы, бронхоспазма не наблюдались.

Семейный анамнез и наследственность

Заболеваний злокачественными новообразованиями, болезнями обмена, психическими заболеваниями, сахарным диабетом, туберкулезом, венерическими заболеваниями в семье не было. Наблюдается ГБ у всех близких родственников.

Status praesens

Общий осмотр

Общее состояние.

Общее состояние удовлетворительное, положение больной активное, сознание ясное, во времени и пространстве ориентирована правильно. Лицо спокойное, телосложение правильное, пропорциональное. Рост - 163 см, вес - 75кг. Нормостеник, надчревный гол равен примерно 90°. Температура тела на момент курации - 36,7°С.

Кожные покровы.

Цвет кожных покровов обычный. Высыпаний, рубцов и видимых опухолей нет. Влажность умеренная. Эластичность не изменена, оволосение по женскому типу. Ногти овальной формы, розового цвета без исчерченности.

Видимые слизистые.

Цвет слизистых носа и рта розовый, высыпаний нет, влажные.

Подкожная клетчатка.

Развита умерено, толщина на животе 3 см; бедро 1,5 см; плечо 1 см.

Лимфатическая система.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы размером с чечевицу, подмышечные и паховые лимфатические узлы размером с горошину. Лимфатические узлы эластичные, мягкие по консистенции, подвижные, безболезненные при пальпации. Кожные покровы над ними не изменены. Затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, локтевые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы над ними не изменены.

Мышцы.

Степень развития мышц нормальная, равномерная. Тонус сохранен, мышечная сила умеренная. При пальпации мышцы безболезненны, местные уплотнения, гипертрофии и атрофии отсутствуют.

Кости.

Форма костей черепа, позвоночника, конечностей нормальная. Узуры отсутствуют.

Суставы.

Боли в области суставов отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, кожные покровы над суставами не изменены. Активные и пассивные движения совершаются в полном объеме. Окружность правого коленного сустава составляет 35 см, левого - 35 см. Окружность правого локтевого сустава - 22 см, левого - 23 см. Симптом плавающей льдинки не выявлен.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос свободное, болевыми ощущениями не сопровождается. Чувство сухости в носу отсутствует. Выделений из носа нет. Боли в области придаточных пазух (в том числе при перкуссии и пальпации) отсутствуют. Голос чистый, боли при разговоре и глотании нет. Боли в грудной клетке отсутствуют. Одышка при физ. нагрузке, после еды, во время приступов стенокардии. Кашля у больной нет, кровохарканье и лёгочные кровотечения не наблюдаются. Температура тела больного 36,7 С Осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки нормостеническая, надчревный угол равен примерно 90°. Асимметрии грудной клетки нет. Выпячиваний или западаний в области правой и левой половин грудной клетки не выявлено. Ширина межреберных промежутков около 1 см, направление ребер умеренно косое. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Тип дыхания смешанный. Дыхание симметричное в обеих половинах рудной клетки. Число дыхательных движений - 17 в минуту. Дыхание глубокое ритмичное. Одышка при осмотре отсутствует.

Палъпация грудной клетки.

Болезненность при пальпации отсутствует, резистентность грудной клетки обычная, голосовое дрожание неизмененное над всей лёгочной поверхностью. Шум трения плевры, хруст костных отломков, «хруст снега», наблюдаемый при подкожной эмфиземе, отсутствуют.

Перкуссия грудной клетки

При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный лёгочный звук. Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких

Линии перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
l. parasternalis	Нижний край 6 ребра
l. medioclavicularis	Нижний край 6 ребра
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	8 ребро
l. axillaris posterior	9ребро	9 ребро
l. scapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	11 ребро	11 ребро

Высота стояния верхушек правого и левого лёгких: спереди составляет 3 см над ключицей, сзади составляет 4 см, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка составляет 4 см. Ширина полей Кренига: справа составляет 5см, слева- 6,5 см.

Экскурсия нижнего лёгочного края

Линии перкуссии	Правое лёгкое	Левое лёгкое
l. medioclavicularis	5 см
l. axillaris media	7см	7см
l. scapuiaris	6см	6см