Сердечно-сосудистая система. Фамилия, имя, отчество больной

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Фамилия, имя, отчество больной

Ибрагимова Флора Шангареевна

 

Диагноз заключительный:

 

Полное выпадение матки

 

Куратор: студент 5 курса, 504 В группы

Педиатрического факультета

Галяутдиновой Алсу Ильгизовны

 

 

УФА - 2012г.

I. Паспортная часть

1. Ибрагимова Флора Шангареевна

2. 77 лет

3. пенсионерка

4. домохозяйка

5. 30 лет

6. Кировский р-н, ул. Кирова 47-31

7. 17.12.12

8. 18.12.12

II. Анамнез жизни

Росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОРЗ, ангина, ветрянка, ЖКБ, хронический холецистит, хронический пиелонефрит, ГБ III ст, ст.1 риск 4, ХСН I, ФК II. Миома матки?. Наследственные заболевания отрицает. Онкологические заболевания у близких родственников не наблюдались. Условия труда и быта удовлетворительные.

III. Анамнез акушерской.

1. Менструальная функция.

Время появления менархе 15 лет. Устано­вилась через 2 гола. Продолжи­тельность цикла 25 дней по 4-5 дней, количество теряемой крови около 50 мл, месячные безболезненные. Менструация после начала половой жизни не изменилась, после родов цикл восстановился через 6 месяцев, характер их не изменился.

2. Секреторная функция.

Выделения из половых путей появились в 23 года. Умеренное количество. Периодические выделения, связанные с менструацией. Без запаха. Окружающие ткани не раздражаются. Консистенция жидкая.

3. Половая жизнь. Половой жизнью не живет.

4. Детородная функция.

Через полгода после начала половой жизни наступила беременность. Беременностей 2, родов 2, абортов 0. Роды нормальные, после вторых родов проводилось выскабливание полости матки.

5. Менопауза наступила 27 лет назад.

IV. Развитие настоящего заболевания

Начало заболевания больная связывает с миомой матки, первые симптомы появились 10 лет назад.

Жалобы в период заболевания на тянущие боли внизу живота, ноющего характера, приступообразные, без иррадиации, появление болей ни с чем не связано. Тяжесть в животе.

Нарушение функций соседних органов:

- со стороны мочевого пузыря: характер мочеиспускания затрудненный, частое, недержание мочи при напряжении, натуживании, боли и рези при мочеиспускании;

- со стороны кишечника: характер стула – запоры. Примесь с каловыми массами – кровь. Общие нарушения: похудение, снижение аппетита. Нарушение сна, засыпания из-за болей.

 

V. Объективное исследование.

Состояние больной при поступлении удовлетворительное, сознание ясное. Положение больной вынуждение.

Рост 155, вес 72, окружность талии 85, ИМТ = 72/1,55² = 30.

Цвет кожных по­кровов и слизистых нормальный, пигментных образований нет, стрий нет, сыпи нет. Кожные покровы сухие. Подкожно-жировая клетчатка чрезмерно развита, 3-4 см.

Характер оволосенения по женскому типу.

Отеков нет. Температура тела субфебрильная.

Молочные железы и соски соответствует возрасту.

Форма желез обвисшая, консистенция рыхлая, безболезненные железы, выраженный сосок.

 

Органы дыхания

Форма грудной клетки цилиндрическая, деформации грудной клетки нет. Частота дыха­ний 17 в минуту. Смешанный тип дыхания.

Топографическая перкуссия легких:

линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	9 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 межреберье	10 межреберье
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	слева	Справа
Спереди	5 см	5 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Подвижность легочных краев

справа - 7 см

слева - 7 см

Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах

легких.

При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах

легочных полей.

Сердечно-сосудистая система.

Пульс 80 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях

верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной

артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная

артерия) не ослаблен. АД 150/90 мм. Рт. Ст.

Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от

среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, увеличенной протяженности (около 3.5 см).

Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости

Граница	Местонахождение
Правая	на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	в 3-м межреберье по l.parasternalis
Левая	на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье

Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости

Граница	Местонахождение
Правая	У левого края грудины в 4 межреберье
Верхняя	у левого края грудины на 4 ребре
Левая	на 2 см кнутри от среднеключичной линии 5 межреберье

Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено

во всех точках аускультации. Ослаблены на верхушке, ритмичные.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на

крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях

височных и сонных артерий.

Данные осмотра и пальпации области сердца. Перкуссия и аускуль­тация сердца. Пульс, его характеристика. АД па обеих руках. Состояние щитовидной железы. Данные осмотра, пальпация.