Определение нижних границ легких

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор

Э.И. Эткина

Преподаватель: к.м.н., ассистент

Л.И. Бабенкова

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О Еникеева Артема Валерьевича

Дата рождения: 07.10.03. 1 год, 4 месяца.

Основной диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести.

 

Куратор: студент группы Л-412Б

IV курса лечебного факультета

ФАЗЫЛОВ В. К.

Время курациис 21.02.05 по 22.02.05

 

 

УФА – 2005.

 

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

1.Ф.И.О.: Еникеев Артем Валерьевич

2.Дата рождения: 07.10.03. (1 год 4 месяца)

3.Домашний адрес: ул. Менделеева д.211 кв.19

4. Организованность:

5.Ф.И.О. родителей: мать – Еникеева Юлия Дмитриевна (БГМУ, студентка 4-го курса); отец – Еникеев Валерий Маратович

(Когалымнефтегеофизика, геофизик).

6. Дата поступления: поступил экстренно 21.02.05 г. в 04:40

7. Сроки курации: 21.02.05. – 22.02.05.

 

II ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

На повышение температуры до 39.2^о С, вялость.

 

III. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ:

На повышение температуры до 37.2^о С, вялость.

 

IV. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Заболел 20.02.05., что проявилось в повышении температуры тела до 39^о, вялостью. Была вызвана скорая помощь. После в/м введения литической смеси был госпитализирован в детское отделение Клиники БГМУ.

V. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ РЕБЕНКА:

Акушерский анамнез:

Еникеев Артем Валерьевич родился от первой беременности. Во второй половине беременности у матери были гестозы (нефропатия 1ст. Профессиональных вредностей не было. Условия и режим труда, режим дня беременной были удовлетворительные. Из особенностей питания непереносимость жирной пиши в течение всей беременности. Роды естественным путем, головное предлежание. Продолжительность родов 3.5 часа. Во время родов было оказано акушерское пособие – амниоцентез.

Период новорожденности:

1. Срок гестации 40-41 недель.

2.Масса тела при рождении 3050грамм, рост 50 см.

3.Оценка по шкале Апгар 7.

Ребенок закричал сразу. Был впервые приложен к груди на 1 сутки. Пупочная ранка заживала нормально. Физиологическая убыль массы на 4 сутки 200 грамм. Физиологическая желтуха не наблюдалась.

Был выписана из роддома на 5 сутки. Осмотрен участковым педиатром в этот же день.

Развитие ребенка на первом году жизни:

1.Начал удерживать голову в 2 мес., поворачиваться со спинки на живот с 6 мес., ползать с 7 мес., самостоятельно сидеть в 8 мес., стоять в 10 мес., ходить с 12 мес..

2.Первая улыбка появилась в 1 мес., комплекс оживления в ответ на разговор в 2 мес.,

3..Начал фиксировать взгляд на игрушках и следить глазами за движущимися предметами в 3 мес., отличать маму от чужих в 3.5 мес.

4.Начал прислушиваться к звукам, сосредотачиваться, поворачивать голову на звук в 2 мес., различать тон с которым к нему обращаются в 3 мес..

5. Начал гулить в 3 мес., произносить слоги в 4мес., слова в 7мес..

6. Прорезывание зубов началось в 10 мес..

7.Вскармливание ребенка грудное. Блюда прикорма введены вовремя. В 6 мес. первый прикорм – капуста, кабачки, картофель. В 7.5 мес. второй прикорм – крупенной + мясной фарш. В 9 мес. 3 прикорм – кисломолочные продукты, печенье, хлеб, творог.

8. Соответственно возрасту все прививки проведены.

 

VI.АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

1. Индивидуальный:

- непереносимость яблок, шоколада и копченой колбасы. Впервые возникло в 1 год. Реакция в виде крапивницы.

- непереносимости лекарственных средств не отмечает.

- реакций на прививки не наблюдалось.

- проявлений экссудативно-катарального, аллергического диатезов не наблюдалось.

- на диспансерном учете не состоит, инвалидности, санитарно- курортного, реабилитационного лечения не получал.

2. Семейный: у мамы бронхиальная астма, аллергический ринит.

3. Аллергологический: проводилась аллергодиагностика. Выявлена реакция на пищевые продукты (яблоки, шоколад, тыкву, копченые продукты).

4. Жилищно-бытовые условия: проживает в 2 комнатной квартире.

Материально- бытовые условия в норме. Домашних животных нет.

У ребенка подушка пуховая, одеяло синтепоновое.

VII. СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

Генеалогическая родословная:

- заболевание бронхиальной астмой, хроническим ринитом.

-пробанд (Еникеев А.В.).

 

1. Маме – 22 года, папе – 26 лет.

2. Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.

3. Вредные привычки (алкоголизм, курение, наркоманию) родители отрицают.

VIII. ОБЬЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ:

1.Общий осмотр:

Состояние на момент осмотра удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Реакция на осмотр адекватная, живая.

Кожа:

При осмотре: кожные покровы бледно-розовые. Пигментации, сыпи, рубцов, шелушения, молочной корки на щеках, гнейса на волосистой части головы, расчесов, потницы, опрелостей, сосудистых изменений, кровоизлияний, расширения вен, подкожных капилляров нет. Ногти округлой формы, нормальной выпуклости, гладкие, розовые, продольной исчерченности, расслоения нет. Видимые слизистые влажные, розового цвета, без высыпаний.

При пальпации: кожа эластичная, влажность нормальная, пробы «щипка», «жгута», «молоточка» отрицательные.

Подкожно-жировой слой:

При осмотре: развит равномерно. Нормальное жироотложение.

При пальпации: толщина подкожно-жирового слоя на животе 2см., на груди 1.5 см., на спине 2 см., на конечностях 2 см., на лице 1.5 см.. Консистенция мягкая. Тургор ткани нормальный. Отеков нет.

Лимфатические узлы:

При осмотре небные, язычная миндалины не увеличены, розового цвета, налета нет.

При пальпации: подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, торакальные лимфатические узлы не пальпируются. Шейные лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей и между собой. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система:

При осмотре - степень развития мускулатуры средняя.

При пальпации – тонус нормальный.

Костная система:

1.Осмотр спереди:

- форма головы брахеоцефалическая.

- положение головы правильное.

- уровень плеч симметричный.

- форма грудной клетки цилиндрическая. Обе ее половины симметрично участвуют в акт дыхания.

- живот выступает за плоскость грудной клетки.

- форма ног – прямая.

- эпигастральный угол 90. По конституции ребенок нормостеник.

2.Осмотр сзади: плечевой пояс, нижние углы лопаток, треугольники талии, нижние конечности симметричны.

3. Осмотр сбоку: положение головы срединное. Положение плеч симметричное. Форма живота округлая. Осанка правильная.

4. Осмотр стоп: стопы нормальные.

При пальпации: болезненности, деформации ребер, грудины нет. Деформации, уплотнений, утолщений, отечности, болезненности суставов нет.

Температура тела 37,2^о С.

2. Система органов дыхания:

Осмотр: изменений формы носа нет, дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. Голос умеренно осиплый. Грудная клетка цилиндрической формы. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны, ритмичны. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Одышка не выражена. ЧД=30.

Пальпация: Болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия сравнительная: над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.

Аускультация: дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена с обеих сторон.

Шума трения плевры нет.

 

Определение нижних границ легких

 

Место перкуссии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудная линия	V межреберье	--
Среднеключичная линия	VI ребро	--
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

 

3. Система органов кровообращения:

Осмотр: усиленной пульсации сонных артерий, набухания шейных вен, видимой пульсации вен, выпячивания области сердца не определяется.

Пальпация: верхушечный толчок определяется в 4 межреберье на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Верхушечный толчок высокий, усиленный, шириной 1см. Дрожания в области сердца не определяется. Верхушечный толчок локализованный. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсация визуально не определяются. Пульс ритмичный, равномерный, одинаковый на обоих руках. ЧСС = 140 уд. в мин.

Перкуссия:

.Границы относительной тупости сердца:

Граница	местонахождение
правая	Кнутри от правого края грудины в 4 межреберье
левая	на 1 см кнаружи от левой сосковой линии в 4 межреберье
верхняя	2 межреберье у левого края грудины

 

 

Границы абсолютной тупости сердца:

Граница	Местонахождение
правая	Левый край грудины
левая	По левой сосковой линии в 4межреберье
Верхняя	На 3межреберье

 

Поперечник относительной тупости сердца – 4 см.

Аускультация: тоны сердца ясные, тахикардия. Систолические, диастолические шумы и шум трения перикарда не выслушиваются.

4. Органы пищеварения:

Осмотр: губы розового цвета, влажные. Высыпаний, трещин, изъязвлений нет. При осмотре язык влажный с сероватым налетом, сосочки сглажены, трещин, язв нет. Миндалины за небные дужки не выступают. Зев гиперемирован. Глотание без затруднений. Аппетит не нарушен, стул 1 раз в день, кашицеобразный. Запах изо рта не ощущается. Живот округлой формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются. Пупок округлой формы.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц нет, напряжения мышц брюшной стенки нет.

При глубокой пальпации: симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга, Воскресенского отрицательны. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа, безболезненна, легко смещается, урчит при надавливании.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластичного, несколько расширенного к низу цилиндра; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом отделе живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна, легко смещается вверх и вниз.

На 2 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, лежащего поперечно относительно позвоночника в обе стороны от него.

Тонкая кишка, мезентериальные лимфоузлы и поджелудочная железа не пальпируются. Печень не увеличена. При пальпации безболезненна, край ровный, мягкоэластичной консистенции.

Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в его проекции безболезненна, симптомы Кера, Образцова-Мерфи, Грекова-Ортнера и Мюсси, отрицательные.

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не пальпируется.

Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости методами перкуссии не определяются.

При аускультации выявляются шумы перистальтики кишечника в виде периодического урчания и переливания жидкости. Шум трения брюшины отсутствует.

 

5. Мочевыделительная система.

Осмотр: область лобка, поясничная область при осмотре не изменена. Гиперемии кожи, припухлости в поясничной области и области лобка нет.

Пальпация: болезненности над лобком, в поясничной области, в болевых точках почек, в мочеточниковых точках нет.

Перкуссия: симптом поколачивания отрицательный.

Мочеиспускание регулярное, безболезненно, не затруднено.

IX. ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ:

Масса ребенка – 10.100г

Окружность головы – 46 см.

Окружность груди – 47см.

Рост 78см.

1. Методом эмпирических формул:

Расчет массы тела: 3050+4800+2400+1=11250 кг. (89.8%)

Расчет длины тела: 50+9+7.5+6+3+7=80.5 см. (96.9%)

Расчет окружности головы: 45+0.5(16-6)=50 см. (94%)

Расчет окружности груди: 43+0.5(16-6)=48 см. (95.8%)

2. Центильным методом:

ПОКАЗАТЕЛИ	ДАННЫЕ	КОРИДОР
Вес	10.1 кг
Рост	78 см
Окружность грудной клетки	47 см
Окружность головы

Вывод: гармоничное развитие ребенка, микросоматотип.

 

 

ПОКАЗАТЕЛИ	М	М ср	G	^
Вес	10.1 кг	11.56 кг	3.36	-0.4
Рост	78 см	80.4 см	2.53	-0.9
Окружность грудной клетки	47 см	47.94 см	1.42	-0.6
Окружность головы	46 см	48.8 см	1.82	-1.5

Вывод: Гармоничное развитие ребенка.

 

Итоговая запись антропометрического исследования:

1.дата измерения: 21.02.05

2.возраст ребенка 1год 4 месяца.

3. дата рождения: 07.10.03.

4.общая оценка антропометрических данных: развитие гармоничное, темп физического развития – микросоматотип.

X. ОЦЕНКА ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ:

Психомоторное развитие соответствует возрасту ребенка.

Игра: в играх действует взаимосвязано и последовательно.

Движение: приставным шагом перешагивает через несколько препятствий лежащих на полу при расстоянии между ними около 10 см.

 

 

XI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней тяжести.

Предварительный диагноз выставлен на основании:

жалоб на повышение температуры до 37.2^о С, вялость.

данных анамнеза: заболел 20.02.05., что проявилось в повышении температуры тела до 39^о, вялостью. Была вызвана скорая помощь. После в/м введения литической смеси был госпитализирован в детское отделение Клиники БГМУ

данных объективного обследования: кожные покровы бледно-розового цвета, температура тела 37.2^о С; зев гиперемирован, дыхание через нос затрудненное. Отделяемое из носа слизистого характера. Голос умеренно осиплый. Одышка не выражена. ЧД=30.

При пальпации болезненные участки не обнаружены. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание симметрично с обеих сторон грудной клетки. При перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. При аускультации дыхание жесткое. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония не изменена с обеих сторон. Шума трения плевры нет.

 

XII. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

Признаки	ОРВИ	Бронхиальная астма	Плеврит	Острая очаговая пневмония
Наличие сопут. аллерг. заболевания	нет	Часто	Нет	нет
Одышка и затруднение дыхания	нет	Приступы удушья, огранич. по времени, выделение мокроты в конце приступа.	Является основным симптом.	У 25% больных в основном при физ. нагр..
Кашель	непродуктивный	непродуктивный	Непродуктивный.	продуктивный
Мокрота	Нет	Слизистая, много эозин., кристаллов Шарко-Лейдена, спиралей Куршмана.	Нет	Слизистая, слиз. - гнойная
Аускультативные	Жесткое дыхание	Сухие свистящие хрипы. Влажные малохарактерные.	Шум трения плевры.	Много сухих или мелкопузырчатых хрипов, крепитация, жесткое дыхание.
Рентгенологические	Без изменений	Диффузное усиление легочного рисунка, эмфизема легких.	Высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения.	Четкое сегментарное или долевое затемнение. Воспалит. инфильтрация.
Изменение функции дыхания	нет	Обструктивные нарушения вентиляции, обратимые в межприступном периоде,	Затрудненное. Отстает больная сторона.	Обструктивная
Изменения в крови	Лейкоцитоз	Эозинофил., увел. СОЭ незакономерно.	Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. Повышение СОЭ.	Лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

XII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. ОАК

2. ОА

3. ЭКГ

4. Рентгенография