История заболевания (anamnesis morbi)

Ангиозные боли пациентку беспокоят в течении 14 лет. Была перенесена ИМ в 2001 и 2005 годах. Состоит на учете у участкового терапевта. Дома постоянно принимает препараты Коринфар 10 мг. и Кардиомагния 75 мг.. ухудшение самочувствия отмечает в течении 2 недель из-за болей за грудиной, которые стали интенсивнее, а также увеличилась длительность смешанной одышки. Повышение АД до 170 мм. рт. ст. отмечает на протяжении 20 лет. Дома принимает Эналаприл 10 мг при повышении АД.

ФР: ПИКС (2001, 2005 г.), ГЛЖ, СД II тип, ЖКБ, ЗЧМТ (1971 г.), холецистоэктомия (2000 г.), спаечная болезнь (2000 г.).

Госпитализирована в терапевтическое отделение КГБУЗ АКГВВ на 27. 11. 13 г. по направлению Барнаул ГБ №9 (Сибэнергомаш). Доставлена в стационар через более 24 часа начала заболевания на плановое лечение.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Общебиографические сведения: г.Барнаул.

Профессиональный анамнез: в данное время не работает, II гр. Инвалидности приравненный КУВ (блокадный Ленинград). Раньше токарем работала.

Бытовой анамнез: жилищные, санитарно – гигиенические условия средние, состав семьи неполный, питание домашнее, соблюдает диету №9, 10.

Акушерско-гинекологический анамнез: удаление внутренних женских половых органов: сальпингоофорогистероэктомия (1972 г.).

Перенесенные заболевания: туберкулез, психические травмы, венерические заболевания отрицает. Операции по аппендициту (1952 г.), холецистоэктомия и спаечная болезнь - функционирующая колоностома (2000 г.). Закрытый перелом левой ключицы (2005 г.). ЗЧМТ (1971 г.). Язва в двенадцатиперстной кишки (1952 г.). ИМ (2001 г., 2005 г.).

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими, перенесенные инфекционные заболевания отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливание крови отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические проявления в детстве (экссудативный диатез, крапивница) не отмечает; имелась в прошлом лекарственная аллергия не помнит названии препаратов.

Хронические интоксикации: отрицает.

Наследственность: не отягощена со слов больной.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное

Сознание: ясное.

Положение больного: пассивное.

Телосложение: пропорциональное.

Конституция: нормостеническая.

Походка: тяжелая

Осанка: “поза просителя”.

Рост - см, масса тела - кг, ИМТ -

Температура тела (измерение на момент поступления): нормальная – 36,6 оС.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧАСТЕЙ ТЕЛА

Кожные покровы

цвет: телесный;
эластичность кожи: снижена;
истончение кожи: диффузное;
влажность кожных покровов: умеренная;
сыпи: нет, рубец с локализацией ниже пупка по белой линии живота, безболезнен при пальпации.

Ногти

форма: в норме;
ломкости -нет, поперечная исчерченность -есть.

Подкожная клетчатка

развитие подкожно-жирового слоя: чрезмерное (по толщине складки в подключичной области), в 1 см;
места наибольшего отложения жира: на животе;
отеки: см. выше.

Лимфатические узлы

Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные: не обнаружено.

Подкожные вены

Расширенные локализация в нижних конечностях, выражено в голени, безболезненны; тромбы вен не видно; наличие воспаления (тромбофлебит) - нет.

Голова

форма: овальная;
размеры: нормоцефалия;
положение головы: наклоненное вперед;
дрожание и качание (симптом Мюссе) нет.

Шея

искривление нет;
пальпация щитовидной железы: не увеличена, равномерно эластичная, безболезненна.

Лицо

выражение лица: живое;
глазная щель: не изменена;
веки: без патологии;
глазное яблоко: без особенностей;
конъюнктива: бледная; подконъюнктивальны х кровоизлиянии - нет, сухость конъюнктивы не выявлено;
склеры: белые, инъекцирование сосудов не видно;
зрачки: форма круглая; реакция зрачков на свет прямая и содружественная - сохранена;
симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательны;
нос: форма в норме; изъязвление кончика носа нет; участие крыльев носа в акте дыхания не наблюдается;
губы: симметричны углы рта; полное открытие рта; цвет бледно-розовые; высыпании, трещины, сухости - нет;
полость рта: запах изо рта,наличие афт, пигментации, пятен Бельского-Филатова-Коплика, кровоизлияний, телеангиоэктазы на слизистой полости рта - нет; цвет слизистой твердого неба бледно-розовый;
десны: бледно-розовые;
зубы: кариозные, шатающиеся, гетчинсовы зубы, вставные; зубной камень, зубная формула; с указанием изменений зубов (см. таблицу);