2018-01-08
8770
Цель: ознакомление с методиками исследования функций мозжечка.
| Исследуемые функции (пробы и тесты) | Методика исследования | Возможные нарушения | Результаты исследования |
| Исследование статико-локомоторной атаксии | |||
| Вертикальная поза | А. Испытуемому предлагают занять вертикальную позу | При мозжечковой патологии испытуемый стоит с широко расставленными ногами, нетвердо, покачивается (в сторону поражения). Может наблюдаться тенденция к падению вперед или назад. | В норме, мышцы ног напряжены {реакция опоры), при угрозе падения в сторону нога его на этой стороне перемещается в том же направлении, а другая нога отрывается от пола {реакция прыжка). |
| Б. Проба Ромберга: испытуемому предлагают поставить «пятки и носки вместе», вытянуть руки и развести пальцы. Сначала пробу проводят с открытыми, а потом с закрытыми глазами. | Испытуемый с трудом удерживает вертикальную позу и пошатывается либо вовсе не может стоять со сдвинутыми ногами. Выключение зрения в первую очередь влияет на равновесие при сенситивной атаксии, но и при мозжечковой может частично усиливаться неустойчивость. | Проба отрицательная. Поза стойкая без шаткоси, выполнение всех функций устойчивая | |
| В.Усложненная (сенсибилизированная) проба Ромберга: стопы располагаются одна впереди другой на одной линии («поза канатоходца») Г.Испытуемому предлагают, сохраняя равновесие, стоять на одной ноге, а вторую держать на весу в одном положении. | Поза используется для выявления минимальной неустойчивости, когда исследование в предыдущей пробе не позволяет сделать уверенное заключение. Нога постепенно опускается, удержать равновесие не удается. | ||
| Походка | А. Испытуемому предлагают пройти по прямой линии с открытыми глазами. Б.При хорошем выполнении первой пробы его просят пройти по прямой, приставляя пятку одной ноги к пальцам другой («ходьба канатоходца», «ходьба танцора») В.Предлагают совершить шаговые движения в сторону (проверяется фланговая походка) Г. Испытуемому предлагают немедленно останавливаться по команде Д.По команде совершать повороты «налево» и «направо» | Походка становится нетвердой, шаткой («пьяной»). При ходьбе наблюдается пошатывание, ноги испытуемые расставляют широко, чрезмерно разгибают и выбрасывают вперед, не удерживают направление ходьбы и отклоняются в сторону поражения (симптом Бабинского-Вейля) Особенно затруднены быстрая остановка по команде и повороты. Туловище при ходьбе избыточно выпрямляется (симптом Тома). При фланговой походке отклоняется в сторону поражения и падает (симптом Александера) | Походка устойчивая, шаги ровные. |
| Исследование динамической атаксии | |||
| Пальце-носовая проба | Испытуемому предлагают выпрямить и несколько отвести в сторону руку, закрыть глаза и, медленно приближая руку к лицу, попасть выпрямленным указательным пальцем в кончик носа. | При этом выявляется интенционный тремор, нарастающий по мере приближения к носу. Из-за значительной амплитуды тремора регистрируется мимопопадание | Имеется небольшой тремор пальца недалеко от цели движение пальца замедляется, иногда даже приостанавливается, а затем возобновляется вновь. |
| Пальце-молоточковая проба | Испытуемому предлагают указательным пальцем попадать в молоточек. При хорошем выполнении задание видоизменяют: по мере приближения пальца экспериментатор быстро и многократно меняет расположение молоточка, а больного просят «догонять» его. | Результаты те же. Усложнение пробы позволяет обнаружить начальную патологию | Небольшой тремор при приближении пальца к молоточку При пробе с закрытыми глазами наблюдается мимопопадание |
| Рука согнута в локтевом суставе, кисть тыльной стороной касается плеча; испытуемому предлагают с открытыми глазами разогнутым указательным пальцем трижды попасть «от плеча» в молоточек, а затем трижды повторить это задание с закрытыми глазами. | При пробе с закрытыми глазами наблюдается мимопопадание | ||
| Пяточно-коленная проба | В положении лежа на спине испытуемому предлагают (с открытыми и закрытыми глазами) поднять ногу, положить пятку на коленку и, едва, касаясь голени, провести пяткой по ее передней поверхности до стопы | Выявляется дрожание, мимопопадание, пятка соскальзывает в стороны при проведении по голени | Движение слегка дрожащие, но проба выполняется |
| Проба на диадохокинез | Руки согнуты в локтевых суставах, пальцы раздвинуты и слегка согнуты («кисть удерживает крупное яблоко»), затем последовательно выполняется супинация и пронация кистей («вкручивание эл. лампочки»). | На стороне поражения движения неловкие, несинхронные, часто замедленные (адиадохокинез). | Движение размашистые, кисти отстают |
| Пробы на соразмерность движения | Руки вытянуты вперед ладонями вверх. Пальцы раздвинуты. По команде следует быстро повернуть кисти ладонями вниз до горизонтального уровня. | На стороне поражения кисть совершает избыточное движение (гиперметрия)-переходит границу горизонтального уровня. | Пробы выполняются порывисто, с большим количеством лишних движений. |
| Испытуемому предлагают выполнить пальце-носовую и пяточно-коленную пробы. | При пальце-носовой пробе рука излишне далеко отводится, а при пяточно-коленной - нога избыточно высоко поднимается. Пробы выполняются порывисто, с большим количеством лишних движений. | ||
| Испытуемый одной рукой удерживает молоточек за рукоятку, а I и II пальцами другой руки быстро и попеременно касается резинки молоточка и узкой части рукоятки (проба А.Г. Панова) Испытуемому предлагают взять в кисть предмет. | На стороне поражения движения замедленны, неловки, несоразмерны (при сведении и разведении пальцев, при касании частей молоточка, более отчетливо выявляется дрожание). | Движения выполняются Движения выполняются | |
| Проба Шильдера. Испытуемому предлагают вытянуть руки вперед и горизонтально. Затем с закрытыми глазами по команде поднимает одну руку вверх вертикально и по команде опускает до прежнего (горизонтального) уровня | На стороне поражения несоразмерно широко раздвигаются пальцы (симптом Тома-Жументи) На стороне поражения рука опускается ниже горизонталь-ного уровня | ||
| Исследование синергий | А. Испытуемому, лежащему на спине с вытянутыми ногами и скрещенными на груди руками, предлагают сесть без помощи рук (проба Бабинского). | На стороне поражения выявляется асинергия: при попытке сесть – приподнимается нога, так как сгибанию туловища не сопутствует напряжение мышц-разгибателей нижней конечности. | Отсутствие содружественного сокращения х мышц (проявление асинергии) больной не может фиксировать положение своего тела |
| Б. Испытуемый находится в вертикальном положении. Ему предлагается наклониться назад или его слегка толкают в грудь (проба Бабинского). | В норме человек для удержания равновесия сгибает ноги в коленных суставах («опускает» центр тяжести). При мозжечковом поражении такая синергия отсутствует, испытуемый избыточно отклоняется, сходит с места, пытаясь удержать равновесие, падает. | ||
| В.Стоя или сидя Испытуемый своими ладонями вытянутых рук сверху с силой надавливает на ладони врача. Затем экспериментатор внезапно убирает свои руки (проба Ожеховского). | При асинергии испытуемый резко наклоняется вперед и может (без страховки) упасть. Испытуемый резко откланяется назад и (без страховки) падает. | ||
| Другой вариант. Экспериментатор кладет свои ладони на тыл кистей вытянутых рук испытуемого, оказывает с силой на них давление, а испытуемому предлагает оказывать сопротивление. Затем экспериментатор внезапно убирает свои руки. Г. Испытуемый с силой сгибает предплечье, пальцы сжаты в кулак. Экспериментатор оказывает сопротивление сгибанию, пытается разогнуть предплечье, а затем внезапно прекращает противодействие (проба Стюарта-Холмса) | На стороне поражения рука испытуемого (после прекращения противодействия) продолжает движение по инерции и с силой (при отсутствии страховки) ударяет в грудь или лицо. В норме моментально включаются антагонисты и предотвращают удар | ||
| Исследование мышечного тонуса | В положении сидя со свободно свисающими голенями вызывают коленный рефлекс. | На стороне поражения наблюдается несколько «качающихся» движений голени, вследствие мышечной гипотонии | Слегка качающиеся движения |
| Исследование поз и постуральных рефлексов | Испытуемому с закрытыми глазами предлагают держать вытянутыми горизонтально вперед руки. Испытуемый сидит с закрытыми глазами. Предплечья располагаются на голенях, кисти супинированы, пальцы разведены. | На стороне поражения наблюдается отклонение руки к наружи (симптом Гоффа-Шильдера). На стороне поражения происходит быстрая пронация кисти и сгибание пальцев (пальцевой феномен Б.С. Дойникова). Аналогичная реакция может наблюдаться и при пирамидном парезе. | Легкое сгибание пальцев, постепенно |
| Исследование нистагма | Испытуемый смотрит на резинку молоточка (на палец), который медленно продвигается последовательно налево, направо, вверх, вниз и останавливается в крайних отведениях; испытуемый должен постоянно фиксировать предмет. | При патологии выявляются ритмичные подергивания глазных яблок. | Фиксация проходит без подёргивания глазных яблок |
| Исследование речи и письма | Во время беседы обращают внимание на особенности речи испытуемого, предлагают отвечать на вопросы, повторять предъявляемые фразы. Испытуемому предлагают писать слова (фразы), рисовать простые фигуры (круг, треугольник). | Патология мозжечка сопряжена с замедлением речи (брадилалия), утратой плавности речи и появлением элементов взрывчатости (скандированная речь), укорочением фраз или их делением на отдельные фрагменты. Испытуемый испытывает затруднения, почерк становится неровным, линии ломанными и зигзагообразными, буквы крупными (мегалография). | Речь слегка теряет плавность, при письме буквы деформированы. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вывод:
Резюмируя изложенное, следует подчеркнуть многообразие и важность выполняемых мозжечком функций. Являясь частью комплексного регуляторного механизма с обратной связью, мозжечок выполняет роль координационного центра, обеспечивающего равновесие тела и поддержание мышечного тонуса. Как отмечает P. Duus (1995), мозжечок обеспечивает возможность выполнения дискретных и точных движений, при этом считает, что мозжечок работает подобно компьютеру, отслеживая и координируя сенсорную информацию на входе и моделируя моторные сигналы на выходе.
Результаты исследования отмечаются в следующем:
При пальценосовой пробе выявляется характерный для мозжечковой патологии мозжечковый (интенционный) тремор, амплитуда которого нарастает по мере приближения пальца к цели. Эта проба позволяет выявить и так называемую брадителекинезию (симптом узды): недалеко от цели движение пальца замедляется, иногда даже приостанавливается, а затем возобновляется вновь.
В случае поражения полушария мозжечка движения кисти на стороне патологического процесса оказываются более размашистыми (следствие дисметрии, точнее — гиперметрии), в результате кисть начинает отставать. Это свидетельствует о наличии адиадохокинеза.
При наличии мозжечковой патологии в связи с отсутствием содружественного сокращения ягодичных мышц (проявление асинергии) больной не может фиксировать на площади опоры ноги и таз, в результате ноги поднимаются и сесть ему не удается. Не следует переоценивать значимость этого симптома у пожилых пациентов, у людей с дряблой или ожиревшей брюшной стенкой.
Работа №2 ИССЛЕДОВАНИЕ ПРАКСИСА.
Цель: ознакомление с методиками исследования праксиса.
(Праксис – это сложные целенаправленные движения (навыки), сформировавшиеся в онтогенезе).
| Исследуемые функции (пробы и тесты) | Методика исследования | Возможные нарушения | Результаты исследования |
| Кинестетическая основа движения | а) вытянуть второй и пятый пальцы, а остальные сжать в кулак (коза); б) положить второй палец на третий; в) воспроизвести «комбинацию из трех пальцев»; г) плечо поднять до уровня горизонтали, а предплечье согнуть под прямым углом. Все задания выполняют по образцу или по словесной инструкции. | Движения испытуемого становятся малодифференцированными, утрачивают «виртуозность». Трудно определить позу руки (апраксия позы), воспроизводить различные положения пальцев (палец на палец, «коза»). | Все движение выполняются |
| Зрительно-пространственная организация движения | а) расположить кисти горизонтально, вертикально, фронтально; б) левой рукой коснуться носа, а правой – правого уха. | Наблюдается распад движений в системе пространственных координат. Испытуемый утрачивает способность придавать кисти горизонтальное положение, касаться одной рукой уха, а другой – носа. | Все движение выполняются согласно указаниям |
| Динамическая организация двигательного акта | а) повторные движения «кулак-кольцо» (кольцо образуют I и II пальцы); б) «ребро-ладонь-кулак»; в) сгибая руку в локтевом суставе, кисть распрямить, разгибая – пальцы сжать в кулак. | Движение распадается на фрагменты. Выполнение серии движений (повторные движения «кулак-кольцо», «ребро-ладонь-кулак» и др.) затруднено. | Движения пр повторном действии со временем распадаются |
| Предметные движения | а) испытуемому предлагают предмет (расческу, часы, портфель) и просят причесаться, завести часы, открыть портфель; б) предметные движения без предметов: «покажите, как ключом открывают дверь?, как ложечкой размешивают сахар в стакане?, как рукой крутят ручку швейной машинки?»; в) символические движения: «покажите, как военнослужащий отдает честь?, как грозят пальцем шалуну?». | Затруднены действия с предметами и особенно затруднено воспроизведение действий без предметов. | Все движение выполняются согласно указаниям |
| Оральный праксис | испытуемого просят вытянуть губы трубочкой, надуть щеки, подпереть изнутри языком левую щеку, положить язык между верхней губой и зубами верхней челюсти; воспроизвести жевание, свист, плевок; показать воздушный поцелуй. | Оральная апраксия – испытуемый не может вытянуть губы трубочкой, свистнуть и. т. д. | Все движение выполняются согласно указаниям |
Вывод:
Исследуемый, способен выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану. При осуществлении актов работа скелетной мускулатуры происходит в правильной последовательности при одновременно согласованных сокращениях многих мышечных групп.
Сложные действия формируются на основе кинестезии - непрерывно поступающей информации от проприоцепторов при выполнении любых движений. Значительная роль принадлежит и зрительному анализатору. В обучении и выполнении сложных двигательных актов человека особо важное значение имеет речевая сигнализация (устная и письменная). Поэтому расстройства праксиса, связанные прежде всего с патологией кинестетического анализатора, зависят и от поражения речевых функций. С другой стороны, для осуществления последних необходим безупречный праксис речевых органов.
