2018-01-08
487
Проблемы пациента:
потенциальные: психоятрогения; симуляция; агровация, ятрогения.
Материальное обеспечение: тонометр, фонендоскоп, температурный лист, ручка с синей и красной пастой, ватные шарики, антисептик.
| № | Э Т А П Ы | ОБОСНОВАНИЕ |
| Подготовительный этап | ||
| 1. | Установить доверительные отношения с пациентом. | Мотивация пациента к сотрудничеству. |
| 2. | Объяснить суть и ход предстоящей манипуляции. Получить согласие. | Психологическая подготовка пациента. |
| 3. | Получить согласие пациента на манипуляцию. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. | Предупредить пациента о предстоящей манипуляции за 15 минут до её начала. | Исключение эмоционального и психологического фактора. |
| 5. | Подготовить необходимое материальное обеспечение. | Достижение эффективного выполнения манипуляции. |
| 6. | Провести обработку рук по социальному уровню. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| Основной этап | ||
| 1. | Придать пациенту удобное положение, сидя или лежа в расслабленном состоянии. | Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверного результата. |
| 2. | Уложить руку пациента в разогнутом положении ладонью вверх, примерно на уровне сердца, подложив под локтевой сустав валик. | Обеспечение наилучшего разгибания конечности; обеспечение оптимальных условий для нахождения пульса и плотного прилегания головки фонендоскопа к коже. |
| 3. | Наложить манжетку тонометра на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между кожей и манжеткой проходил 1 палец. | Обеспечение достоверности результата. |
| 4. | Проследить, чтобы одежда не сдавливала плечо выше манжетки. | Профилактика лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. |
| 5. | Убедиться, что трубки манжетки были обращены вниз и располагались латерально (снаружи) по отношению к обследуемому пациенту. | Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции. |
| 6. | Соединить манометр с манжеткой. | Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции. |
| 7. | Проверить положение стрелки манометра относительно «0» отметки шкалы. | Обеспечение достоверности результата. |
| 8. | Определить пальцами пульсацию артерии в локтевой ямке, приложить на это место фонендоскоп. | Определение места для прикладывания головки фонендоскопа. |
| 9. | Закрыть вентиль груши, нагнетать воздух в манжетку до исчезновения пульсации в локтевой артерии + 20-30 мм рт.ст. (т.е. несколько выше предполагаемого АД). | Обеспечение достоверности результата. Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. |
| 10. | Открыть вентиль, медленно выпускать воздух, выслушивая тоны, следить за показаниями манометра. | Обеспечение необходимой скорости выпускания воздуха из манжетки, которая должна составлять 2-3 мм рт.ст. в секунду, что повышает достоверность результата. |
| 11. | Отметить цифру появления первого удара пульсовой волны, соответствующую систолическому АД. | Определение показателей АД (САД) |
| 12. | Выпускать медленно воздух из манжетки. | Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции. |
| 13. | Отметить исчезновение тонов, что соответствует диастолическому АД (возможно ослабление тонов, что также соответствует диастолическому АД). | Определение показателей АД (ДАД) |
| 14. | Выпустить весь воздух из манжетки. | Обеспечение правильной техники выполнения манипуляции. |
| 15. | Повторить процедуру через 5 минут. Проследить, чтобы из манжеты полностью был выпущен воздух, и стрелка стояла на отметке «0» (в тех случаях, где АД 120/80 мм рт.ст. и ниже, измерение проводится однократно). | Обеспечение достоверного результата измерения АД. |
| Окончание манипуляции | ||
| 1. | Снять манжетку. | Условие выполнения манипуляции. |
| 2. | Оценить результат. | В соответствии со стандартом (Приказ № 225 от 03.09.2001 г. «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией»). |
| 3. | Сообщить пациенту результат измерения АД. | Обеспечения права пациента на информацию. |
| 4. | Зарегистрировать полученный результат цифровым способом в виде дроби (в числителе - систолическое АД, в знаменателе – диастолическое АД) в листе наблюдения; графическим способом – в температурном листе. | Четкое ведение документации, что обеспечивает преемственность наблюдения. |
| 5. | Уложить тонометр в чехол. | Условие хранения тонометра. |
| 6. | Продезинфицировать головку фонендоскопа методом двукратного протирания по бактерицидному режиму (согласно инструкции по применению используемого дезинфектанта). | Обеспечение инфекционной безопасности. Соблюдение регламентирующих приказов по санитарно-эпидемическому режиму ЛПО. |
| 7. | Провести обработку рук по социальному уровню. | Соблюдение личной гигиены медицинской сестры. |
| 8. | Объяснить пациенту, что четкое выполнение назначений врача будет способствовать стабилизации артериального давления и улучшению общего самочувствия (при артериальной гипертензии или гипотензии). | Преемственность сестринского ухода. |
| 9. | Произвести оценку эффективности сестринского вмешательства. | Обеспечение преемственности сестринского процесса. |
|
|
|
|
|
|
