Глава 27 нагноительные заболевания лёгких и плевры

Острый абсцесс и гангрена лёгкого

Абсцесс лёгкого — ограниченная грануляционным валом и зоной перифокальной инфильтрации внутрилёгочная полость, образовав­шаяся в результате распада некротизированных участков лёгочной ткани и содержащая гной.

Гангрена лёгкого — некроз значительного участка лёгочной ткани, чаще доли, двух долей или всего лёгкого, без демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению. Полости деструкции при гангрене лёгкого всегда содержат некротические секвестры.

Абсцесс и гангрену лёгкого как отдельные нозологические формы выделил Рене Лаэннек в 1819 г. Фердинанд Зауэрбрух (1920) предло­жил объединить эти заболевания под общим названием «лёгочные нагноения». Последние 10—15 лет проблема нагноительных заболе­ваний лёгких редко обсуждается в зарубежной литературе, но остаёт­ся по-прежнему актуальной для России. При распространённой дес­трукции лёгких, вызванной ассоциацией высоковирулентных полирезистентных микроорганизмов, до настоящего времени резуль­таты лечения остаются неудовлетворительными и сохраняется высо­кая летальность. При остром абсцессе она составляет 4%, при ганг­ренозном абсцессе — 10%, при распространённой гангрене — 50%.

Классификация

Классификация нагноительных заболеваний лёгких учитывает причину поражения, клинико-морфологическую характеристику и наличие осложнений.

/. Этиология:

• постпневмонические;

• посттравматические;

• аспирационные;

• обтурационные;

• гематогенные.

II. Клинико-морфологическая характеристика:

• острый абсцесс:

—единичный;

—множественный (односторонний или двусторонний);

• гангрена лёгкого:

—ограниченная (гангренозный абсцесс);

—распространённая. ///. Осложнения:

 

• эмпиема плевры (острая и хроническая);

• лёгочное кровотечение;

• аспирационное воспаление противоположного лёгкого;

• тяжёлый сепсис, септический шок.

Этиология и патогенез

При реализации любого этиологического фактора нагноительных заболеваний лёгких сначала развивается острая пневмония с извест­ными клиническими проявлениями. В большинстве наблюдений в результате своевременной рациональной терапии острый воспали­тельный процесс обратим — подавляется инфекция, резорбируется альвеолярный экссудат, рассасывается воспалительный инфильтрат. В противном случае при определённых условиях и неблагоприятных обстоятельствах развивается некроз лёгочной ткани с последующим формированием полостей деструкции.

Респираторный тракт располагает эффективными локальными и системными механизмами, которые поддерживают стерильность тер­минальных бронхиол и паренхимы лёгкого. Возбудитель контамини-рует дыхательные пути в результате вдыхания аэрозоля мелких час­тиц, аспирации орофарингеального секрета либо гематогенным путём. Аспирация орофарингеального содержимого предупрежда­ется за счёт кашлевого и надгортанного рефлексов. Механическая задержка на уровне верхних отделов трахеобронхиального дерева в комбинации с мукоцилиарным транспортом предупреждает конта­минацию периферических отделов дыхательных путей. Если инфек­ционный агент достигает альвеолярного уровня, активируются кле­точные и гуморальные механизмы, призванные элиминировать патогенные микроорганизмы.

При определённых состояниях механизмы защиты бронхопульмо-нальных структур повреждаются и развивается воспалительный про­цесс. Предрасполагающими к этому факторами считают алкоголизм, наркоманию, эпилепсию, черепно-мозговую травму, передозировку седативных средств, общую анестезию, комы любого происхождения и другие состояния, обусловливающие нарушения сознания. Имен­но при них дыхательные пути легко контаминируются агрессивной микрофлорой ротоглотки. В этиопатогенезе острых лёгочных нагно­ений лидирующую роль играют неспорообразующие анаэробные мик­роорганизмы. Известно более 300 видов возбудителей этой группы, способных вызывать деструкцию лёгких. Из гнойных очагов наи­более часто выделяют Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Рер-tococcus и другие, т.е. флору, обычно колонизирующую назофаренги-альную область. При остром абсцессе и гангрене лёгкого неспорооб­разующие анаэробы всегда встречаются в ассоциации с аэробными госпитальными штаммами. Чаще всего это Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus и т.д.

В патогенезе бактериальной деструкции лёгкого большое значе­ние придают нарушению проходимости бронхиальных разветвлений с формированием ателектазов, а также нарушению кровообращения по бронхиальным и лёгочным сосудам с развитием ишемии бронхо-лёгочных структур.