Клинические проявления и диагностика

Острый абсцесс и гангрена лёгкого развиваются чаще у мужчин (70%) трудоспособного возраста — 45—55 лет. Большинство пациен­тов в социальном отношении не благополучны, злоупотребляют ал­коголем и табакокурением. Две трети этих пациентов страдают нар­команией. Деструкция лёгких у них довольно часто сочетается с бактериальным эндокардитом. Гематогенные (всегда двусторонние) абсцессы лёгких возникают при ангиогенном сепсисе.

В целом клиническая картина острого абсцесса и гангрены лёгко­го идентична, но есть и различия, прежде всего в тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной интоксикации и полиорган­ной недостаточности.

Абсцесс лёгкого

Клинические проявления острого абсцесса зависят от стадии и пе­риода болезни. Деструкция лёгкого не развивается внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, затянувшаяся пневмония разной этиологии. Абсцедирование лёгкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются слабость, недомогание, появляется феб-рильная лихорадка. Позднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливающиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогрес-сирования инфекционного процесса и увеличения объёма деструк­ции температура тела становится гектической, её подъёмы сопровож­даются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нараста­ют интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные кли­нические признаки характерны для абсцесса лёгкого, не сообщаю­щегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болез­ни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как пра­вило, сегментарный) бронх. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мок­рота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улуч­шается — уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клет­ке, одышка, снижается температура тела.

При осмотре больного с острым абсцессом лёгкого обнаруживают бледность кожных покровов с сероватым оттенком, цианотичность губ и ногтевых лож. Из-за болей в грудной клетке дыхание поверхностное.

Перкуссия может выявлять укорочение звука, если гнойник рас­положен в плаще лёгкого, аускультация — ослабление дыхания, су­хие и влажные хрипы.

В результате интоксикации, дыхательной недостаточности, болей в грудной клетке у пациента определяется тахикардия, возможна ар­териальная гипотензия. В анализе крови выявляют выраженный лей­коцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, увеличе­ние СОЭ.

Гангрена лёгкого

Ещё более манифестные проявления лёгочной деструкции обнару­живают у больного гангреной лёгкого. Состояние тяжёлое или крайне тяжёлое. Выраженная слабость, частое поверхностное дыхание, феб-рильная или гектическая температура тела, анорексия. Больной исто­щён, кожные покровы бледные с синюшно-серым оттенком. На ощупь кожа сухая. Положение вынужденное — больной сидит, опираясь на вытянутые руки. Рёбра рельефно контурируются под мягкими тканя­ми. Грудная стенка на стороне поражения не участвует в дыхании, меж­рёберные промежутки сужены. Главная особенность заболевания — непрерывно, полным ртом откашливается нетерпимо зловонная гной­ная мокрота с фибрином, мелкими секвестрами лёгочной ткани в су­точном объёме от 500 до 1500 мл (!) и более (за счёт множественных бронхиальных свищей, через которые в дыхательные пути дренирует­ся гнойное содержимое плевральной полости при эмпиеме плевры).

При перкуссии выявляют укорочение звука над поражённым лёг­ким. Аускультация определяет резкое ослабление дыхания или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатеральным лёгким выс­лушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы за счёт аспирации гнойной мокроты из бронхов поражённого лёгкого.

В клиническом анализе крови обнаруживают выраженную ане­мию, гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы до юных форм, токсическую зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ.

Инструментальная диагностика

По-прежнему базовым методом подтверждения клинического ди­агноза бактериальной деструкции лёгкого служат полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, позволяющие подтвердить диагноз и определить локализацию процесса. При ост­ром абсцессе лёгкого до сообщения его с бронхиальным деревом вы­являют правильную округлую гомогенно затемнённую полость с пе-рифокальной инфильтрацией (рис. 27-1). После опорожнения гнойника в дыхательные пути визуализируется полость с уровнем жидкости (рис. 27-2).

Рентгенологическая картина гангренозного абсцесса характери­зуется полостью в пределах доли лёгкого с бухтообразным неправиль­ным очертанием внутреннего контура за счёт некротических секвес­тров лёгочной ткани (рис. 27-3). Для распространённой гангрены лёгкого характерны тотальное затенение половины грудной клетки на стороне поражения с мелкими неправильного очертания воздуш­ными полостями, гидропневмоторакс (рис. 27-4).

Современным стандартом лучевой диагностики заболеваний лёг­ких следует считать КТ, которая позволяет детально изучить структу­ру полостного образования, его локализацию и провести дифферен­циальную диагностику нагноительных и других заболеваний, в частности рака и туберкулёза лёгких (рис. 27-5).

С появлением современных цифровых визуализирующих техно­логий определённое значение для диагностики субплевральных об­разований лёгких и заболеваний плевры приобрела ультрасоногра-фия (рис. 27-6).

Рис. 27-2. Обзорная рентгенограмма Рис. 27-3. Обзорная рентгенограм-
грудной клетки в правой боковой ма грудной клетки в правой бо-
проекции. Абсцесс верхней доли ковой проекции. Гангренозный аб-
правого лёгкого (отмечен стрелкой), сцесс верхней доли правого лёг-
содержащий газ. кого.

 

 

Рис. 27-5. Компьютерная то­мограмма грудной клетки при распространённой гангрене правого лёгкого.

В перечень обязательных инструментальных исследований, ис­пользуемых для диагностики нагноительных заболеваний лёгких, должна быть включена фибробронхоскопия. Она позволяет оценить выраженность и распространённость эндобронхита, обнаружить ино­родные тела, бронхолит или опухоль бронха, провести забор матери­ала для микробиологического и цитологического исследований.

Весьма ценным диагностическим методом при остром абсцессе лёгкого, особенно осложнённом лёгочным кровотечением, является бронхиальная артериография, которая даёт возможность оценить выраженность и стадию воспалительного процесса, локализовать источник геморрагии. Исследование проводят в рентгеноперацион-ной. Рентгеноконтрастный катетер по методике Сельдингера через бедренную артерию ретроградно вводят в нисходящий сегмент груд­ной аорты, устанавливают его в устье бронхиальной артерии, кото­рую контрастируют, и выполняют серию ангиограмм.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать острый абсцесс и гангрену лёгкого приходит­ся, прежде всего, с деструктивными формами туберкулёзного про­цесса. Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике острого абсцесса и периферического рака лёгкого с рас­падом (полостная форма опухоли). Нередко нагноение с формирова­нием внутрилегочных полостей развивается у больных центральным раком сегментарного, долевого или главного бронха. Это происхо­дит в результате инфицирования ателектазированных участков лёгоч­ной ткани (обструктивный пневмонит), естественная эвакуация со­держимого из которых становится невозможной из-за опухолевой обтурации. В дифференциальный ряд должны быть включены также аспергиллёмма, эхинококкоз лёгкого и другие болезни с клинико-рентгенологическим синдромом острого нагноения.

Анамнез, клинические проявления и данные современных мето­дов лучевой диагностики лежат в основе дифференциальной диагно­стики заболеваний лёгких, однако окончательный диагноз устанав-

 

Рис. 27-6. Ультрасонограмма грудной клетки при абсцессе верхней доли правого лёгкого (отмечен стрелкой).

ливают на основании изучения результатов микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Материал для исследования забирают из трахеобронхиального дерева во время фиб-робронхоскопии либо при транскутанной пункции патологических образований лёгкого и плевры под контролем КТ или УЗИ.

Осложнения

Наиболее типичное осложнение острых бактериальных деструк­ции лёгкого — эмпиема плевры. Она развивается в результате проры­ва внутрилёгочного гнойника в плевральную полость. Как правило, полость эмпиемы сообщается через очаг деструкции с трахеобронхи-альным деревом (бронхо-плевральные свищи), что обусловливает формирование пиопневмоторакса с выраженным коллапсом лёгко­го. Эмпиема плевры ухудшает состояние больного за счёт усиления резорбции токсинов, ухудшения газообмена в непоражённых зонах спавшегося лёгкого и смещения средостения в здоровую сторону.

При остро возникшей эмпиеме больной ощущает резкую боль в грудной клетке. Усиливается одышка, появляется цианоз. При аус-культации на стороне поражения дыхание не прослушивается или сильно ослаблено. Перкуторно выявляют тимпанит над верхними отделами половины грудной клетки и укорочение звука в базальных отделах. На обзорных рентгенограммах (прямая и боковая проекции) обнаруживают картину гидропневмоторакса с горизонтальным уров­нем жидкости и коллапсом лёгкого (рис. 27-7).

 

Рис. 27-7. Обзорная рентгено­грамма грудной клетки в пря­мой проекции. Левосторонняя эмпиема плевры. Определяет­ся уровень жидкости с газом над ним.

 

 

Рис. 27-7. Обзорная рентгено­грамма грудной клетки в пря­мой проекции. Левосторонняя эмпиема плевры. Определяет­ся уровень жидкости с газом над ним.

 

 

Лёгочное кровотечение — наиболее драматичное осложнение ост­рых бактериальных деструкции лёгкого. При остром абсцессе источ­ником геморрагии чаще бывают гиперплазированные бронхиальные артерии, которые отходят непосредственно от аорты, при гангрене — разветвления лёгочных артерий и вен.