Классификация лёгочного кровотечения

I степень (кровохарканье):

а — 50 мл/сут;

б — от 50 до 200 мл/сут;

в — от 200 до 500 мл/сут.

II степень (массивное кровотечение):
а — от 30 до 200 мл/ч;

б - от 200 до 500 мл/ч. /ТУ степень (профузное кровотечение):

а — 100 мл и более одномоментно, сопровождается выраженными нарушениями вентиляции лёгких;

б — острая обструкция трахеобронхиального дерева и асфиксия не­зависимо от объёма кровопотери.

Клинические проявления лёгочного кровотечения зависят от его интенсивности. При кровохаркании (I степень) состояние больного, как правило, не страдает. При массивном и, тем более, профузном кро­вотечении кровь поступает полным ртом, пациент не успевает её от­кашливать, быстро появляются признаки дыхательной недостаточ­ности из-за аспирации геморрагической жидкости в бронхи здорового лёгкого, развивается асфиксия. Топическая диагностика источника кровотечения (сегмент, доля, лёгкое) возможна только при проведе­нии неотложной трахеобронхоскопии. Кровоточащий сосуд устанав­ливают после проведения бронхиальной артериографии (рис. 27-8).

Бронхогенное аспирационное воспаление противоположного лёгкого формируется у ослабленных больных с выраженным угнетением каш-левого рефлекса. Гнойная мокрота инфицирует бронхи здорового лёг­кого, где образуются воспалительные очаги с последующей деструк­цией лёгочной ткани.

Пневмогенный тяжёлый сепсис чаще развивается у больных с осложнённым абсцессом и распространённой гангреной лёгкого. Системная воспалительная реакция с формированием полиорган­ной недостаточности — результат прогрессирующей обширной дест­рукции бронхолёгочных структур. При недостаточной санации пер­вичного очага состояние больного быстро ухудшается. Сохраняется гектическая лихорадка, усиливаются тахикардия и одышка, усугуб­ляется гипоксемия, нарастают признаки нарушения сознания и по­чечной недостаточности. В анализе крови выявляют гиперлейкоци­тоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм.

Рис. 27-8. Бронхиальные артериограммы: а — на высоте кровотечения; б — после эндоваскулярной окклюзии бронхиальных артерий; 1 — катетер в ус­тье общего бронхиального ствола; 2 — экстравазация контрастированной крови в паренхиму лёгкого.

Лечение

Лечение острых бактериальных деструкции лёгкого — безуслов­ная прерогатива хирургов. Лучших результатов достигают в условиях специализированных торакальных отделений. Тяжесть состояния пациентов предполагает проведение разнообразной интенсивной те­рапии, парахирургических процедур и неотложных оперативных вме­шательств при возникновении осложнений.

Консервативное лечение

Консервативное лечение включает применение инфузионных сред и лекарственных препаратов, способных корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся в результате длительной интоксикации, гипоксемии и анорексии. Используют методы эфферентной терапии и гравитационной хирургии при условии, что гнойники адекват­но дренированы.

Немедленно при поступлении больного с острой бактериальной деструкцией лёгких в хирургический стационар назначают эмпири­ческую антибактериальную терапию, основанную на данных о по­лимикробной этиологии плевропульмональной инфекции. В пос­ледующем проводят коррекцию назначений с учётом результатов мик­робиологического исследования содержимого гнойников.

В лечении острого абсцесса и гангрены лёгкого чаще используют комбинированную (два и более препарата) антибактериальную тера­пию. Примерами таких сочетаний могут быть:

1) цефалоспорин III поколения + аминогликозид (амикацин) + метронидазол;

2) аминогликозид (амикацин) + клиндамицин;

3) фторхинолон III—IV поколения + метронидазол.

Вместе с тем, возможна и монотерапия с использованием це-фоперазона + сульбактама или карбопенемов. В остром периоде бо­лезни антибиотики назначают преимущественно внутривенно. В от­дельных клиниках получены хорошие многолетние результаты селек­тивной инфузии антибактериальных препаратов в бронхиальные артерии. Непременное условие проведения антибактериальной тера­пии — профилактика системного микоза антигрибковыми средства­ми (например, флуконазол и т.д.).

Ведущую роль в патогенезе бактериальной деструкции лёгкого играет нарушение бронхиальной проходимости. Для восстановле­ния бронхиального дренажа необходимо использовать разнообраз­ные методы санации трахеобронхиального дерева. Простым и доста­точно эффективным приёмом опорожнения гнойной полости служит постуральный дренаж. Для его реализации больному придают поло­жение, при котором гнойник оказывается выше дренирующего брон­ха. Например, при локализации абсцесса во II или VI сегменте лёг­кого (задние сегменты) больного укладывают на живот с несколько опущенным головным концом кровати, что создаёт условия для ес­тественного оттока инфицированного содержимого в дыхательные пути с последующим активным его откашливанием. Дренаж положе­нием целесообразно сочетать с вибрационным массажем грудной клетки. Этот метод оказывается недостаточно эффективным, если густая гнойная мокрота и секвестры лёгочной ткани блокируют дренирующий бронх. В этих ситуациях целесообразно применять селективную санацию патологического очага с использованием ка­тетера, который транскутанно вводят в трахею.

Под местной анестезией выполняют пункцию перстневидно-щи­товидной связки (fossa canina), через иглу в трахею по методике Сель-дингера проводят рентгеноконтрастный, специально моделирован­ный катетер, кончик которого под контролем электронно-опти­ческого преобразователя или фибробронхоскопа устанавливают в дренирующий бронх или гнойную полость. Через катетер проводят лаваж (12-14 капель в минуту) патологической зоны растворами ком­натной температуры с добавлением в них антисептиков, антибиоти­ков и пролонгированных протеолитических ферментов.

У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойни­ками, содержащими детрит, фибрин, секвестры лёгочной ткани, це­лесообразно сочетать интрабронхиальную санацию с чрескожным дренированием инфицированной полости. На основании полипози­ционного рентгенологического исследования либо под контролем УЗИ выбирают место для проведения дренажа. Под местной анесте­зией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливают троакар, а после удаления стилета проводят дренажную трубку. При небольших и труднодоступных полостях пункцию и дренирование целесообразно выполнять под контролем КТ.