Хирургическое лечение

Открытые хирургические вмешательства

В качестве предоперационной подготовки пациенты проходят дуплексное сканирование вен нижних конечностей с оценкой состояния v. saphena magna и v. parva, которые используются как материал для аутовенозного шунтирования. Интраоперационно вена проверяется еще раз. Ее диаметр должен превышать 5 мм, так как она будет осуществлять функции участка подколенной артерии. В случаях непригодности вен, используют синтетические протезы из полиэстера или ПТФЭ.

Если осуществляется шунтирование длинным аутовенозным протезом через задний доступ, то придется выполнять отдельный доступ для забора вены и переворачивать пациента во время операции. Удобнее через задний доступ выполнять короткие аутовенозные шунты.

Задний доступ используется не так часто как медиальный. По шведскому регистру только 8,7% больных оперируются с использованием заднего доступа («Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г). Изолированная аневризма подколенной артерии, ограниченная подколенной ямкой может оперироваться из заднего доступа. Этот доступ выполняется S-образным разрезом при положении пациента лежа на животе. Важно идентифицировать икроножный нерв, который закрыт для выведения, и большеберцовый нерв, расположенный дальше и ниже, чтобы быть уверенным в их целостности на протяжении всей операции. Вдобавок, подколенная вена должна быть отделена от подколенной артерии. В этом случае возможно обеспечить доступ к артерии в дистальном и проксимальной направлении от аневризмы. После пережатия артерии аневризма открыта. Аневризматический мешок должен быть частично или полностью резецирован в зависимости от его состояния. Отходящие ветви лигируются, и протез или стент имплантируется. Также можно мышечные ветви, отходящие непосредственно от аневризмы дополнительно прошивать изнутри. При этом анастомозы с протезом накладываются конец-в-конец. Хорошие результаты также демонстрирует прямой задний доступ вместо S-образного.

Задний доступ ограничен в проксимальном направлении (можно расширится только начала гунтерова канала) и не подходит для больших аневризм (Beseth BD, Moore. WS. The posterior approach for repair of popliteal aneurisms. J Vasc Surg 2006). При необходимости расширится в дистальном направлении для визуализации трифуркации доступ продляется путем рассечения тканей между головками икроножной мышцы. В целом, при аутовенозном тибиальном шунтировании лучше использовать медиальный доступ.

Если материалом для шунтирования вена и длина шунта значительная, удобнее использовать медиальный доступ. Медиальный доступ выполняется ниже щели коленного сустава. Если аневризма затрагивает только подколенную артерию, то срединный отдаленный разрез достаточен. Тем не менее нужно обратить внимание на расположение подкожного нерва. Доступа к проксимальной части подколенной артерии осуществляется между медиальной широкой мышцей бедра и портняжной мышцей и перед бедренной костью. Артериальные ветви, отходящие от проксимального сегмента, лигируются. После ортотопного проведения (межмыщелково, по месту расположения нативной подколенной артерии), подколенная артерия перевязывается в проксимальном и дистальном направлении от аневризмы. Проксимальный анастомоз накладывается конец-в-конец. После чего протез проводится в подколенную ямку, в дистальном направлении анастомоз также накладывается конец-в-конец. Наиболее часто проксимальный анастомоз накладывается в дистальной порцией ПБА. В случаях, когда ПБА также аневризматически расширена, как и ПоА, или стенозирована, то проксимальной анастомоз накладывается с ОБА. Дистальный анастомоз чаще всего накладывается с дистальной порцией ПоА. Дистальнее анастомоз накладывается в случаях распространения аневризмы на ТПС или артерии голени или стенозирования вышеперечисленных артерий. При необходимости доступ медиальный доступ можно продлить дистальнее путем рассечения икроножной мышцы и ее сухожилия. Для оценки качества проведенной реконструкции рекомендуется выполнять интраоперационную ангиографию, чтобы при необходимости немедленно устранить какие-либо технические ошибки (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD; «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г).

«Выключение» из кровотока аневризмы через медиальный доступ сочетано с риском дальнейшего роста аневризмы за счет эндолика II типа и артериальных веточек, отходящих от самой аневризмы). Ravn et al. выявили 33% (57-174) случая продолжения роста аневризмы после хирургического вмешательства, в 88% аневризма становится симптомной и 14% требуют повторного хирургического лечения (Ravn H, Wanhainene A, Bjorck M et al, Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurism repaire: results of 717 legs. J Vasc surg 2007). Определено, что особенно при длинных шунтах, когда анастомоз накладывается с ОБА. Проксимальная лигатура часто несостоятельна. Kirkpatrick et al. рассказывают о 30% (12-36) случаев, когда аневризма выросла на 50% за 48 месяцев наблюдения (Kirkpatrick UJ, McWilliams RG, Martin J et al. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurism. Br J Surg 2004). Mehta et al. обнаружили дальнейшее распространение аневризм в 38% (10-26), включая явный рост аневризм в 23% и 12% разрывов, за период наблюдения 38 месяцев (Mehta M, Champagne B, Darling RC III et al. Outcome of popliteal artery aneurisms after exclusion and bypass of popliteal artery aneurisms. J Vasc Surg 2003).

Подобные осложнения мало характерны для операций, выполненных с использованием заднего доступа.