2018-01-21
607
Доступ через ОБА посредством набора для микопункции à диагностическа аортоартериография для определения анатомии и места окклюзии à тест прохождении проводником за окклюзия: положительный: лизис успешный, отрицательный: выполнить краткосрочную инфузия тромболитика в проксимальном отделе окклюзии à применить механический или реолитический катетер с целью уменьшения объема тромба à инфузия фибринолитика (пульсирующая – распыляющая инфузия или продолжительная инфузия – инфузионный катетер или проводник) à инфузия гепарином через интродъюсер (300-500 ЕД/час) à определение пульсации на артериях конечности и выполнение УЗДС à повторная ААГ через 8-12 часов.
Чрескожная аспирационная тромбоэмбоэктомия
Является одной из техник. которые могут использоваться для удаления тромбов и фрагментов атероматозных масс из просвета сосуда. Наиболее эффективная для рыхлого тромба, который образуется во время ангиопластики или тромболизиса.
Техника. Чрескожная аспирационная тромбоэмбоэктомия выполняется с использованием катетеров с большим просветом для удаления периферических эмболов. Применение техники оправдано только для артерий инфраингвинального сегмента.
|
|
|
Катетер вводится антеградно через ОБА по профоднику через интрадъюсер. При продвижении проводника рекомендуется вводить небольшие болюсы контраста. Провдник с катетером должен быть проведен внутрь тромба. Перед аспирацией тромба катетер фиксируют в тромбированном участке и тромб вручную аспирируется в просвет катетера, для чего используется шприц на 30-50 мл. Во время аспирации тромб удерживается отрицательным давлением в шприце, а катетер тем временем подтягивается в просвет интродъюсера. Это помогает предотвратить отрыв тромба и эмболию дистального русла.
После выполнения процедуры необходимо следить за состоянием пациента (мониторированный контроль), лабораторными показателями (гематокрит, гемоглобин. коагулограмма), состоянием оперированной конечности (неврологический статус, область пункции), так же следует минимизровать количество внутримышечных инъекций и венозных катеров – внимательно следить за возможным возникновением такого осложнения как кровотечение. Контрольные ангиограммы выполняются каждые 2-6 часов. Тромболизис в общей сложности может длиться 36-48 часов. Продолжать введение препарата в более длительные сроки не рекомендуется. Так как резко возрастает риск развития кровотечений. Когда процедура закончена выполняется баллонная ангиопластика стенозированного участка артерии, стентирование или и то и другое.
|
|
|
Техника стентирования аневризм ПоА.
Чрезкожный доступ также можно использовать, как и отрытый, особенно при повторных вмешательствах. Авторы («Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г) предпочитают открытую доступ через небольшой разрез под местной анестезией. Важно использовать интродьюсcер (Amplatz) для обеспечения нужной позиции катетера (Hemobahn/Viabahn) на протяжении процедуры, дабы предотвратить дополнительное расширение, особенно при больших аневризмах. Медленное проведение катетера дает возможность завести катетер в дистальное без осложнений. Переходная зона у разных стентов должна быть около 3 см, чтобы предотвратить миграцию. При этом особенно важны предоперационные данные УЗИ. Стент устанавливается так, чтобы «переходная зона» стента находилась на уровне максимального изгиба ПоА. Обычно это уровень медиального надмыщелка бедренной кости. Чем больше гибкость у стента, тем выше трение и больше вероятность излома стента (Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005). Использование стентов в сочетании с баллонами гарантирует предварительное расширение, что позволяет избегать образующихся складок, которые могут приводить к эндоликам оьих типов и дальнейшей окклюзии (Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005; Antonello M, Frigatti P, Battocchio P et al. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal artery aneurisms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg 2007).
Виды стентов.
Используются стенты Hemobahn и Viabahn. Viabahn – это новая версия Viabahn. Они изготавливаются из политетрафторэтилена, имеют различные диаметры, длину и гибкость. Последний имеет улучшенную фиксацию.
В послеоперационном периоде необходимо выполнить УЗИ и рентгенологический снимок коленного сустава в согнутом состоянии (90˚) для исключения миграции стента или его кинкинга.
Результаты лечения.
Оценка отдаленных результатов осуществляется с помощью сбора анамнеза (курение, прием лекарственных препаратов), жалоб, данных УЗИ (аневризмы других локализаций, функционирование шунтов) или компьютерной томографии (при возможности).
При тромбозе аневризм ампутация выполняется в 14% случаев. Лучшие результаты достигаются при плановых вмешательствах на аневризмах ПоА: 70-94% проходимость шунта и 95-100% 5-летнее сохранение конечности, при экстренных операциях (например, после продолженного тромбоза) 50-80% проходимость шунта и 90-97% 5-летнее сохранение конечности («European journal of vascular and endovascular surgery», 2011).
Лучшие отдаленные результаты у пациентов в ауовеной по сравнению с синтетическим протезом (84% против 67% за 3-летний период наблюдения) (Kropman RH, van Santvoort HC, Teijink J et al. The medial versus the posterior approach in the repair of popliteal artery aneurisms: a multicenter case-matched study. J Vasc surg 2007). По данным регистра Швеции, наблюдавших группу пациентов в течение года, проходимость аутовенозных шунтов сохранилась у 90% пациентов, а синтетических в 72% (Ravn H, Wanhainene A, Bjorck M et al, Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurism repaire: results of 717 legs. J Vasc surg 2007). Это может быть объяснено тем, что для длинных шунтов лучше использовать аутовену, а не синтетический протез (Blanco E, Serrano-Hernando FJ, MoAux G et al Operative repair of popliteal aneurisms: effect of factor related to the bypass procedure on autcome. Ann Vasc Surg 2004).
Результаты избирательного хирургического лечения по данным «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г. говорят о следующем. Если учитывать операции, выполненные только у пациентов с асимптомными аневризмами, то результаты великолепны (Davies RS, Wall M, Rai S et al. Long-term results of surgical repair of popliteal artery aneurisms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007). 5-летняя проходимость шунтов после операций по поводу асимптомных аневризм ПоА варьирует от 78% до 86% (Laxdal E, Amundsen R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurisms. Scand J Surg 2004; Box B, Adamson M, Magee TR et al. Outcome following bypass, and proximal and distal ligation of popliteal aneurisms. Br J Surg 2007;Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurisms: which factiors affect outcomes? J Vasc Surg 2006). Результаты исследований, включающих прооперированных пациентов с симптомными и асимптомными аневризмами ПоА, за 5 лет демонстрируют проходимость шунтов у 60-86% пациентов. При этом сохранение конечности достигается в 93-100% случаев.
|
|
|
Dawson et al наблюдали 42 пациента на протяжении 6,2 лет с асимптомными аневризмами размером 3,1 см в среднем. В течение 18 мес у 59% пациентов появились клинические проявления, троим из них выполнены высокие ампутации, в одном случае развился парез берцового нерва и у восьмерых развились симптомы перемежающей хромоты. Показана экстренная операция при нарастании симптомов, но она уже не всегда сможет помочь.
Varga et al наблюдали 137 пациентов. Были получены разноречивые результаты. 10% выполненных в экстренном порядке операций были неудачными вместо 1,2% (существующая статистика). Остальные пациенты: интреоперационной смертности не было вообще, 0-3% потеряли конечность в отдаленном послеоперационном периоде, 89-97% сохранили конечность и избавились от клинических проявлений.
Исключая вторичные кровотечения, фактор риска – острая окклюзия протезов, особенно, если интраоперационно отток крови был недостаточен, впоследствии хронической артерио-артериальной эмболии. Дополнительно кровь пациентов, которые недавно страдали от тромботической окклюзии, имеет тенденцию к гиперкоагуляции. Пациенты, перенесшие реваскуляризацию, могут страдать от синдрома сдавления. Также учитываются раневые осложнения: кожные некрозы или лимфорея. К счастью протезы редко инфицируются. В зависимости от клинической ситуации пациенты с симптоматической аневризмой подколенной артерии страдают от большего количества осложнений и имеют более высокий уровень смертности и количество ампутаций. Размер аневризм в этих случаях не рассматривался.
Уровень проходимости у асимптомных пациентов с венозными имплантатами или трансплантатами после 1 года составил >95% и 85% через 5 лет. У пациентов с острой или хронической и критической степенью ишемии с плохими путями оттока ниже щели коленного сустава или при использовании синтетических протезов уровень проходимости колебался около 83-94% к 1 году и между 47% и 90% через 5 лет.
|
|
|
Таблица №2 Уровень проходимости шунтов после 1 года и 5 лет при разных оперативных вмешательствах.
| Вмешательство | Число | 1 год | 5 лет |
| Венозный шунт | 34-45 | 97,9 | 79,9-89,7 |
| Протез | 71,5 | ||
| Асимптоматические | 37-67 | 85,6-86,5 | |
| Симптоматические · Проходим 1 сосуд на голени · Проходимы 2 сосуда на голени · Проходимы 3 сосуда на голени | 14-92 | 83-94,2 | 47,4-89,7 71,9 92,8 |
| Эндографт | 10-25 | 55-89 | 77-84 |
В общем, уровень сохранения конечности колеблется около 85% за первые 5 лет (Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD; «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г).
В итоге в большом проценте случаев выполнялись ампутации нижних конечностей, несколько лучше результаты в случае проведения предоперационного тромболизиса (при острой артериальной непроходимости соответственно). Аутовенозные шунты демонстрировали лучшие результаты по сравнению с синтетическими протезами (Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. “surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair” 2007).
Из 239 оперированных конечностей в 140 случаях выполнялось аутовенозное шунтирование (58,6%). 2 ноги были ампутированы до начала исследования отделенных результатов. Аневризмы шунтов были выявлены в 6 случаях (4,3%) за период наблюдения 5-15 лет. 5 из них были прооперированы через медиальный доступ, а 1 – через задний доступ. В 5 случаях использована реверсированная аутовена. В 1 – вена “in situ” («Vascular and endovascular challenges update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2010 г).
Результаты эндоваскулярных вмешательств - 100% сохранение конечности (Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005; Antonello M, Frigatti P, Battocchio P et al. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal artery aneurisms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg 2007). Об этом говорят и другие авторы. Нельзя не учесть, что случаев с использованием эндоваскулярного стентирования мало, и результаты освещены за небольшой промежуток времени.
Несмотря на достигнутые результаты, аневризма подколенной артерии остается грозным заболеванием с высоким уровнем смертности и большим количеством ампутаций.
Список литературы:
- «Vascular surgery. Principle and practice» 3 издание, исправленное и дополненное под редакцией Robert W Hobson II, Samuel E. Wilson, Frank J. Veith, 2004 USA, NY
- «European journal of vascular and endovascular surgery», 2011
- Open surgery versus endovascular procedure 2007 Alain Branchereau, MD Michael Jacobs, MD
- Сосудистая хирургия по Хаймовичу под редакцией Э. Ашера, перевод 5 английского издания под редакцией академика Покровского А.В., 2010
- «Vascular and endovascular consensus update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2008 г.
- «Vascular and endovascular challenges update» под редакцией Roger m Greenhalgh MA, MD, MChir, FRCS 2010 г.
- “Angiography. Interventional radiology”, Abram’s second edition, Stenley Baum, Michael J. Pentecost
- Rutherford: Vascular Surgery, 6th ed., Copyright © 2005 Saunders, An Imprint of Elsevier
- Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al: Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991
- Davis RP, Neiman HL, Yao JS, Bergan JJ: Ultrasound scan in diagnosis of peripheral aneurysms. Arch Surg 1977
- Zierler RE, Zierler BK: Duplex sonography of lower extremity arteries. In: Zwiebel WJ, ed. Introduction to Vascular Ultrasonography, Philadelphia: WB Saunders; 1983
- Jacob T, Hingorani A, Ascher E: Examination of the apoptotic pathway and proteolysis in the pathogenesis of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001
- Jacob T, Schutzer R, Hingorani A, Ascher E: Differential expression of YAMA/CPP-32 by T lymphocytes in popliteal artery aneurysm. J Surg Res 2003
- Diwan A, Sarkar R, Stanley JC, et al: Incidence of femoral and popliteal artery aneurysms in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 2000;
- Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis. J Vasc Surg 2001
- Dent TL, Lindenauer SM, Ernst CB, Fry WJ: Multiple arteriosclerotic arterial aneurysms. Arch Surg 1972
- Ebaugh JL, Matsumura JS, Morasch MD, et al: Morphometric analysis of the popliteal artery for endovascular treatment. Vasc Endovasc Surg 2003
- Sie RB, Dawson I, van Baalen JM, et al: Ruptured popliteal artery aneurysm: An insidious complication. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997
- Dawson I, Sie R, Van Baalen JM, Van Bockel JH: Asymptomatic popliteal aneurysm: Elective operation versus conservative follow-up. Br J Surg 1994
- Dawson I, Sie RB, Van Bockel JH: Atherosclerotic popliteal aneurysm. Br J Surg 1997
- Ravn H, Wanhainen A, Bjorck M. “surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair” 2007
- Tielliu IF, Verhoeven EL, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurisms: result of a prospective cohort stady. J Vasc Surg 2005;
- Antonello M, Frigatti P, Battocchio P et al. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal artery aneurisms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg 2007
- Laxdal E, Amundsen R, Dregelid E et al. Surgical treatment of popliteal artery aneurisms. Scand J Surg 2004;
- Box B, Adamson M, Magee TR et al. Outcome following bypass, and proximal and distal ligation of popliteal aneurisms. Br J Surg 2007;
- Pulli R, Dorigo W, Troisi N et al. Surgical management of popliteal artery aneurisms: which factiors affect outcomes? J Vasc Surg 2006
- Davies RS, Wall M, Rai S et al. Long-term results of surgical repair of popliteal artery aneurisms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007
- Blanco E, Serrano-Hernando FJ, MoAux G et al Operative repair of popliteal aneurisms: effect of factor related to the bypass procedure on autcome. Ann Vasc Surg 2004
- Kropman RH, van Santvoort HC, Teijink J et al. The medial versus the posterior approach in the repair of popliteal artery aneurisms: a multicenter case-matched study. J Vasc surg 2007
- Mehta M, Champagne B, Darling RC III et al. Outcome of popliteal artery aneurisms after exclusion and bypass of popliteal artery aneurisms. J Vasc Surg 2003
- Kirkpatrick UJ, McWilliams RG, Martin J et al. Late complications after ligation and bypass for popliteal aneurism. Br J Surg 2004
- Beseth BD, Moore. WS. The posterior approach for repair of popliteal aneurisms. J Vasc Surg 2006
- Michaels JA, Galland RB. Management of asymptomatic popliteal aneurism: the use of Marcov decision tree to determine the criteria of conservative approach. Eur J Vasc Syrg 1993
- Greenhalgh RM, No popliteal aneurism is safe to live. In: Greenlangh RM (ed.) More Vascular and endovascular Controversies. London: BIBA 2006
- Sandgren T, Sonesson B, Ryden A, Lanne T: Arterial dimensions in the lower extremities of patients with abdominal aortic aneurysms—no indications of a generalized dilating diathesis. J Vasc Surg 2001
- van Bockel JH, Hamming JF, Lower extremity aneurisms. In Rutherford RB (ed.) Vascular Surgery 6th edn. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2005
