2018-01-21
1080
– д.м.н., профессор, руководитель
городского центра по лечению тяжелого
сепсиса, НИИ скорой помощи им.
Джанелидзе, Санкт-Петербург
Яковлев Сергей Владимирович
– д.м.н., профессор кафедры госпитальной
терапии Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова, вице-
президент Альянса клинических
химиотерапевтов и микробиологов,
Москва
| Page 5 |
Содержание
Введение................................................................................................................................8
Классификация................................................................................................................... 11
Диагностика......................................................................................................................... 13
Микробиологическая диагностика............................................................................................................13
Забор материала.......................................................................................................................................................15
Транспортировка материала...........................................................................................................................16
Планирование исследований и интерпретация результатов................................................16
|
|
|
Этиология инфекций кожи и мягких тканей............................................................. 18
Общие принципы применения антибиотиков.........................................................22
Продолжительность антибактериальной терапии........................................................................24
Первичные неосложнённые инфекции кожи и мягких тканей...........................26
Факторы риска, способствующие развитию неосложнённых инфекций....................26
Клиническая картина............................................................................................................................................28
Фурункул, фурункулёз..................................................................................................................................28
Карбункул..............................................................................................................................................................29
Гнойный гидраденит......................................................................................................................................29
Абсцесс......................................................................................................................................................................30
Рожа............................................................................................................................................................................30
Целлюлит...............................................................................................................................................................31
Флегмона................................................................................................................................................................32
Лечение первичных неосложнённых инфекций кожи и мягких тканей........................33
Первичные осложнённые инфекции кожи и мягких тканей...............................38
Классификация некротических инфекций...........................................................................................38
Клиническая картина осложнённых инфекций кожи и мягких тканей..........................39
Некротический целлюлит.........................................................................................................................39
|
|
|
Некротический фасциит.............................................................................................................................39
Пиомиозит............................................................................................................................................................ 40
Мионекроз (газовая гангрена)...............................................................................................................41
Лечение осложнённых инфекций...............................................................................................................41
Хирургическое лечение.............................................................................................................................42
Антибиотикотерапия....................................................................................................................................42
Местное медикаментозное лечение................................................................................................45
Интенсивная терапия.................................................................................................................................46
| Page 6 |
Вторичные инфекции.......................................................................................................50
Укусы.................................................................................................................................................................................50
Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ)..................................................52
Факторы риска развития ИОХВ.............................................................................................................53
Антибиотикопрофилактика ИОХВ......................................................................................................55
Лечение ИОХВ....................................................................................................................................................56
Гнойно-некротические формы синдрома диабетической стопы..................................... 60
Определение и классификация........................................................................................................... 60
Особенности инфекционного процесса у больных с СДС..............................................61
Лечение..................................................................................................................................................................65
Алгоритм комплексного лечения различных форм СДС............................................65
Консервативные методы лечения................................................................................................ 66
Компенсация сахарного диабета..................................................................................................67
Антибактериальная терапия.............................................................................................................67
Местное медикаментозное лечение..........................................................................................70
Возобновление антибактериальной терапии......................................................................72
Пролежни.....................................................................................................................................................................73
Трофические язвы венозной этиологии................................................................................................74
Инфекции ожоговых ран...................................................................................................................................78
Лечение.................................................................................................................................................................80
Заключение..........................................................................................................................83
Приложения.........................................................................................................................84
Cписок литературы...........................................................................................................88
| Page 7 |
БЛРС
– бета-лактамазы расширенного
спектра
ВИЧ
– вирус иммунодефицита
человека
ЖКТ
– желудочно-кишечный тракт
ИКМТ
– инфекция кожи и мягких тканей
ИОХВ
– инфекция области
хирургического вмешательства
КОЕ
– колониеобразующая единица
КОС
– кислотно-основное состояние
КТ
– компьютерная томография
ЛПУ
— лечебно-профилактическое
учреждение
МКБ-10 – Международная
классификация болезней 10-го
пересмотра
ПОН
– полиорганная недостаточность
ПЭГ
– полиэтиленгликоль
ПЭО
– полиэтиленоксид
СД
– сахарный диабет
СДС
– синдром диабетической стопы
СОЭ
– скорость оседания эритроцитов
УЗИ
– ультразвуковое исследование
ХВН
– хроническая венозная
недостаточность
ЦНС
– центральная нервная система
CEAP
– Clinic, Etiology, Anatomy,
Patophysiology – Международная
классификация заболеваний вен
|
|
|
нижних конечностей
IDSA
– Американское общество
инфекционистов
Ig
– иммуноглобулин
MRSA
– метициллинорезистентный
S. aureus
pH
– водородный показатель,
отражающий кислотно-
щелочное состояние
Список сокращений
| Page 8 |
Введение
До настоящего времени хирургические инфекции кожи и мягких тка-
ней (ИКМТ) остаются той областью хирургии, на которую обращается мало
внимания специалистами как поликлинического, так и стационарного звена.
Значимость проблемы хирургических ИКМТ подчёркивается тем фактом,
что в структуре первичной обращаемости к общему хирургу их частота до-
стигает 70%. В структуре нозокомиальных инфекций частота хирургических
инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные
осложнения и т.д.) достигает 36%1, в России – 24%2.
Инфекции кожи и мягких тканей – наиболее частая причина обраще-
ния пациентов за хирургической помощью: 10% госпитализаций в Вели-
кобритании. В США ИКМТ являются причиной 330 000 госпитализаций
в год.
По экспертным оценкам, ежегодно в РФ эта патология наблюдается
примерно у 700 тыс. пациентов3.
О важности этой проблемы может свидетельствовать и тот факт, что ле-
тальность при таких заболеваниях, как некротические инфекции, достигает 50
и более процентов.
Рассматривая этиологию, можно отметить, что инфекции кожи и мяг-
ких тканей обычно являются самостоятельным заболеванием или следствием
каких-либо механических повреждений, хирургических манипуляций и вы-
зываются широким спектром бактериальных микроорганизмов. Выявление
их не представляет особых сложностей для практического врача. Гораздо реже
подобные инфекции возникают спонтанно, и в таких случаях часто возникают
проблемы своевременной диагностики и лечения.
С этиологической точки зрения ИКМТ являются обычно бактериаль-
ными и во многих случаях полимикробными. Бактерии, которые чаще
всего участвуют в процессе, – это Staphylococcus aureus, Streptococcus spp.
(Streptococcus pyogenes и в меньшей степени – стрептококки групп В, С и G),
энтеробактерии и анаэробные микроорганизмы (Bacteroides группы fragilis и
|
|
|
Clostridium spp.)4.
S. aureus является наиболее актуальным в большинстве случаев инфекций
кожи и мягких тканей. Эффективность лечения стафилококковых инфекций
снижается вследствие широкого распространения в стационарах штаммов,
устойчивых к оксациллину/метициллину (MRSA), которые, помимо законо-
мерной устойчивости к бета-лактамным антибиотикам, часто характеризуются
устойчивостью к другим классам антибактериальных препаратов, в частности
к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам, фторхинолонам. Инфекции,
вызванные MRSA, имеют большое медицинское и социальное значение, так
| Page 9 |
как сопровождаются более высокой летальностью и требуют больших матери-
альных затрат на лечение5.
В стационарах РФ частота MRSA в последние годы постоянно увеличива-
ется и в среднем составляет 65%, хотя отмечаются существенные различия в
величине этого показателя между отдельными учреждениями (от 5 до 90%).
Проблема MRSA-инфекций наиболее актуальна в отделениях реанимации и
интенсивной терапии, травматологии, ожоговой травмы, гнойной хирургии.
Факторами риска MRSA-инфекций являются6-8:
предшествующая госпитализация
•
лечение бета-лактамными антибиотиками
•
черепно-мозговая травма
•
искусственная вентиляция лёгких
•
внутрисосудистые катетеры
•
назофарингеальное носительство MRSA.
•
Высокая актуальность MRSA при инфекциях кожи и мягких тканей под-
разумевает включение в протоколы лечения антибактериальных препаратов,
активных против этих микроорганизмов (линезолид, ванкомицин, тигеци-
клин), в том числе в качестве средств эмпирической терапии при наличии
факторов риска MRSA-инфекций9.
Другой актуальной проблемой в ЛПУ России является широкое распро-
странение грамотрицательных энтеробактерий (прежде всего E. coli и Klebsiella
spp.), устойчивых к цефалоспоринам в результате продукции бета-лактамаз
расширенного спектра (БЛРС). Частота выделения БЛРС у нозокомиальных
штаммов этих микроорганизмов стабильно превышает 50%. В случае продук-
ции БЛРС также снижается чувствительность к аминогликозидам и фторхи-
нолонам. Следует отметить, что адекватными режимами терапии инфекций
кожи и мягких тканей, вызванных продуцирующими БЛРС энтеробактерия-
ми, являются только карбапенемы, ингибиторозащищённые бета-лактамы
(цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/тазобактам) и тигециклин.
Отсутствие методических рекомендаций по лечению ИКМТ, в которых
бы пациенты распределялись в зависимости от тяжести поражения, оправ-
дывает инициативу Российской ассоциации специалистов по хирургическим
инфекциям совместно с другими российскими врачебными обществами – раз-
работать рекомендации по лечению ИКМТ с целью повысить эффективность
лечения и рационализировать применение антибиотиков.
Рост антибиотикорезистентных штаммов грамотрицательной и грамполо-
жительной флоры, отражающий общую тенденцию эволюции микроорганиз-
мов, а также являющийся следствием нерационального использования анти-
бактериальных препаратов, вызывает определённые трудности в лечении и не-
гативно влияет на клинические результаты и при ИКМТ.
В выборе адекватной тактики лечения важную роль играют знание ана-
томии мягких тканей, уровень локализации инфекции, что в совокупности с
анализом конкретной клинической ситуации, учётом факторов риска и зна-
| Page 10 |
нием эпидемиологической обстановки позволяет с достаточно высокой долей
вероятности определить потенциального возбудителя и назначить адекватную
рациональную эмпирическую антибактериальную терапию. Необходимо под-
черкнуть, что существенную помощь в выборе тактики лечения может оказать
использование в клинической практике классификаций ИКМТ по степени
тяжести, по уровню поражения, достаточно распространённых в ряде стран,
но редко применяемых в отечественной практике10.
| Page 11 |
Классификация
Предлагаются различные классификации инфекций кожи и мягких тканей
на основании учёта многих критериев (первичные или вторичные, неослож-
нённые или осложнённые, острые или хронические, локальные или распро-
странённые и т.д.)11.
Объединённая классификация инфекций кожи и мягких тканей представ-
лена в таблице 1.
Таблица 1
