2018-01-21
1602
Лечение.
Цель
При ХГН: индукция ремиссии, замедление темпов прогрессирования, предотвращение и устранение осложнений.
Показания к госпитализации
Активный или впервые выявленный ГН (ОГН, ХГН. БПГН) или подозрение на ГН являются показанием к госпитализации. Показаниями к госпитализации также являются необходимость уточнения диагноза (при относительно быстром снижении функции почек, изолированном мочевым симптоме или дифдиагностики), для проведения биопсии c цельюуточнения морфологического диагноза и оценки активности ГН), экспертной оценки, и иммуносупрессивной терапии и начала активной терапии.
Режим
При активном ГН режим полупостельный или постельный в течение до исчезновения отёков и нормализации АД (1–3 нед), затем следует расширение режима. Длительный постельный режим не улучшает прогноз ГН.
Диета
Диета: при отеках — ограничение поваренной соли (до 4-6 г/сут), жидкости при массивных отеках и нефротическом синдроме (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл), белка до 0,5–1 г/кг/сут. В ремиссию ГН ограничение соли и белка менее строгое. Ограничение белка несколько замедляет прогрессирование нефропатий, хотя степень эффекта по мере прогрессирования хронического ГН несколько ослабевает. Исключают острые приправы, мясные, рыбные и овощные бульоны, подливки, крепкие кофе и чай, консервы. Запрет на употребление алкоголя, табака.
|
|
|
Медикаментозная терапия
Эффективность этиологической терапии (воздействия на инфекция, опухоли, ЛС) в достижении ремиссии или снижении частоты рецидивов в контролируемых исследованиях изучена недостаточно, у отдельных пациентов при четкой зависимости рецидивов ГН от обострения очаговой инфекции допустима антимикробная терапия инфекций, удаление очага инфекции (тонзиллярных миндалин), опухоли, но данные меры улучшают ближайший прогноз (ускоряют достижение ремиссии), но не влияют на отдаленный прогноз (прогрессирование ХГН). Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды и цитостатики) направлена на подавление активности ГН. Симптоматическая терапия назначается при показаниях: антигипертензивные ЛС (ингибиторы АПФ/БРА), антиагреганты, антикоагулянты, гиполипидемические ЛС.
Иммуносупрессивная терапия. Обычно при активных ГН назначается комбинированная иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоиды с цитостатиками), особенно показана при активных формах ГН с высоким риском прогрессирования почечной недостаточности.
Цитостатики при активном ГН назначаются в средних/высоких дозах ежедневно или в двойной дозе через день в течение 1,5-2 мес., до снижения активности заболевания; затем доза снижается вдвое от исходной и лечение продолжается до ремиссии (с отменой препарата или переходом на поддерживающую противорецидивную терапию). Цитостатики в качестве монотерапии назначаются при противопоказаниях к глюкокортикоидам, их неэффективности или появлении побочных эффектов (в последнем случае возможно cочетанное применение, позволяющее снизить дозу глюкокортикоидов). Циклофосфамид 2–3 мг/кг/сут в/м или в/в назначают: при отсутствии эффекта от ГК или частых рецидивах стероидозависимого ГМИ (2С), или хлорамбуцил 0,1–0,2 мг/кг/сут внутрь в течение 6–8 нед; альтернативные препараты — циклоспорин 2,5–3,5 мг/кг/сут внутрьA (отсутствии эффекта от ГК при ФСГС при ИГА нефрите уменьшает протеинурию и уровень циркуляции IgA, но повышает уровень креатинина и приводит к рецидиву ГН вскоре после прекращения терапии [102,103]); азатиоприн по 1,5–3 мг/кг/сут внутрь; микофенолат мофетил: ограниченные данные об эффективности при прогрессирующей IgA нефропатии, небольшой эффект или его отсутствие по сравнению с преднизолоном или плацебо С. Пульс-терапию циклофосфамидом проводят при высокой активности ГН в дозе 15 мг/кг (или 0,6–0,75 г/м2 поверхности тела) в/в 1 раз в месяц, обычно сочетая с глюкокортикоидами в виде пульс-терапии или пероральной терапии.
|
|
|
Производные аминохинолина: хлорохин, гидроксихлорохин — убедительных данных об эффективности нет, контролируемые исследования не проводились. Назначаются при отсутствии показаний к активной терапии, при склерозирующих формах по 0,25–0,2 г внутрь 2 раза в день в течение 2 нед, затем 1 раз в день.
Глюкокортикоиды в комбинированной терапии показаны при обострении ГН; в качестве монотерапии показаны — при МПГН и ГМИ. При МГН эффект глюкокортикоидов нечёткий. При МКГН и ФСГС глюкокортикоиды малоэффективны. Противопоказаны при стабильной АГ и ХПН (индуцируют нефросклероз). Преднизолон внутрь назачается в дозе 1–1,5 мг/кг/сут в течение 6–8 нед с последующим снижением по на 1/3 или до 20- 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед вплоть до отмены. или поддерживающей дозы (5-10 мг) при вторичных ГН и иногда – при НС.
При вторичных ГН иммуносупрессивная терапия назначается по тем же показаниям что и при первичных. Вовлечение почек в болезненный процесс всегда говорит о высокой активности заболевания и является показанием к назначению иммуносупрессивной терапии. Особенностью иммуносупрессивной терапии ГН при системных заболеваниях соединительной ткани (СКВ, РА), васкулитах большая длительность активной терапии (3-4 мес), чем при первичных ГН (1-2 мес), а снижение доз ЛС осуществляется медленнее (6-12 мес), чем при первичных (3-6 мес), и имеет особенности по выбору патогенетических препаратов. Лечение волчаночного нефрита иммуносупрессивными ЛС в сочетании с преднизолоном по сравнению с одним преднизолоном снижает смертность и отдаляет время достижения терминальной стадии ХПНA.
Многокомпонентные схемы.
Преимущества многокомпонентных схем по сравнению с изолированной иммуносупрессивной терапией цитостатиками в контролируемых исследованиях не изучены.
Кортикостероиды, циклофосфамид, микофенолат-мофетил отдельно или в комбинации показаны при аутоиммунно-опосредованных ГНС. Кортикостероиды, рыбий жир, микофенолат мофетил эффективны при ИГА-нефропатииС. Стероиды, дипиридамол, азатиаприн показаны при МПГН или ГН, ассоциированном с гепатитомС. Рыбий жир, принимаемый при ИГА-нефрите до 2 лет, замедляет снижение почечной функцииС. Стероиды, тонзилэктомия, рыбий жир и ИАПФ при ИГА-нефрите – эффективность дискуссионна. Дипиридамол и аспирин эффективны при МПГНС.
Трёхкомпонентная схема (ГКС или цитостатики с гепарином и антиагрегантами): преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг/сут внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают дозу на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены, или циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес с переходом на фениндион или ацетилсалициловую кислоту по 0,25–0,125 г/сут или варфарин 10 мг/сут внутрь; дипиридамол по 400 мг/сут внутрь, в/в.
|
|
|
Четырёхкомпонентная схема Кинкайд–Смит: преднизолон по 25–30 мг/сут внутрь в течение 1–2 мес, затем снижение дозы на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены; циклофосфамид по 200 мг в/в ежедневно или двойная доза через день в течение 1–2 мес, затем половинная доза до достижения ремиссии (циклофосфамид можно заменить хлорамбуцилом или азатиоприном); гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 1–2 мес с переходом на фениндион (ацетилсалициловую кислоту); дипиридамол по 400 мг/сут внутрь или в/в.
Схема Понтичелли: начало терапии с преднизолона — 3 дня подряд в дозе 1 г/сут, следующие 27 дней в дозе 30 мг/сут внутрь, 2-й месяц — хлорамбуцил в дозе 0,2 мг/кг. Лечение проводят 6 мес.
Схема Стейнберга: пульс-терапия циклофосфамидом — 1 г в/в ежемесячно в течение года; в последующие 2 года — 1 раз в 3 мес; в последующие 2 года — 1 раз в 6 мес.
Лечение ХГН при морфологических формах.
БМИ – лечение первого эпизода НС у взрослых начинают с КС 1 мг/кг (1С) – преднизолон 1 мг/кг (максимально 80 мг) 1 раз в сутки или 2 мг/кг через день (максимально 120 мг) в один прием (2С) длительностью до 4 нед (если достигнута ремиссия) или 16 нед (если ремиссия не достигнута (2С) с последующим снижением дозы после достижения ремиссии в течение 6 мес (2D), При противопоказаниях или непереносимости КС – циклофосфан или кальции-нейринингибиторы (КНИ) (2D). При непереносимости КС, ЦФ и КНИ – микофенолат-мофетил 500-1000 мг 2 р/день ежедневно 1-2 года. (2D) При редких рецидивах ГН терапия как при первом эпизоде НС. (2D) [KDIGO,2012]. При часто рецидивирующем/стероидорезистентном ГМИ или для предупреждения нарушений репродуктивной функции -.циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сут в течение 8 недель (2С); назначение КНИ (циклоспорин 305 мг/кг/сут или такролимус 0,05-0,1 мг/кг/сут в 2 приема) в течение 1-2 лет.(2С). Не применяют статины для лечения ГЛП и ИАПФ у нормотензивных пациентов с целью снижения протеинурии при лечении 1 эпизода НС при ГМИ. (2D).
|
|
|
При ФСГС применять КС и иммуносупрессанты только при идиопатическом ГН с НС. (1С): преднизолон 1 мг/кг/сут в 1 прием (максимум 80 мг) или 2 мг/кг/сут через день (максимум 120 мг). (2С) минимум 4 недели и максимум, при хорошей переносимости, до 16 недель или до ремиссии, если она разовьется раньше. (2D). Дозу КС после достижения полной ремиссии снижать постепенно в течение 6 мес (2D). КНИ показаны в качестве 1-ой линии у больных с непереносимостью или противопоказаниями к высоким дозам КС (психические заболевания, неконтролируемый сахарный диабет, тяжелый остеопороз). (2D). Лечение рецидивов НС согласно рекомендациям ГМИ у взрослых. (2D) При стероидрезистентном ФСГС – циклоспорин 3-5 мг/кг/сут в 2 приема не менее 4-6 мес. (2В) При достижении ремиссии продолжить циклоспорин еще до12 мес с последующим постепенным снижением дозы. (2D). При стероидрезистентном НС и непереносимости циклоспорина – микофенолаи-мофетил в сочетании с высокими дозами дексаметазона. (2С)
При идиопатической МН у пациентов с НС иммуносупрессивную терапию начинают при наличии: ПУ более 4 г/сут и ее сохранении на уровне 50% от исходного без ответа в течение 6 мес на антигипертензивную и антипротенинурическую терапию (1В) или имеются угрожающие жизни осложнения НС (2С) или повышение креатинина сыворотки на 30% в течение 6 мес (при рСКФ не менее 25-30 мл/мин) (2С). Не применять иммуносупрессивную терапию у пациентов с СКФ < 30 мл/мин (креатинин сыворотки > 309 мкмоль/л на 1,73 м2) или уменьшением длины почки < 8 см или с жизнеугрожающими инфекциями (нет степени).
Начинают терапию с КС – чередуя внутрь и в/в в течение 6 мес в сочетании с алкилирующими препаратами(1В) – лучше циклофосфамид, чем хлорамбуцил. (2В) (дозу подбирать в зависимости от возраста и СКФ) и при отсутствии эффекта ведут еще 6 мес консервативно (1С), прежде чем сделать вывод о безуспешности терапии. Возможен ежедневный прием алкилирующих препаратов > 6 мес, но возрастает риск токсичности. Альтернативная начальная терапия при противопоказаниях к КС/алкилирующим препаратам - КНИ в течение 6 мес. (1С) и отменять их при недостижении ремиссии в течение 6 мес. (2С) Снижение дозы КНИ каждые 4-8 мес до 50% дозы при сохранении ремиссии – до 12 мес.(2С). Мониторировать уровень КНИ в крови (нет степени). Рекомендуется повторная биопсия быстром снижении функции почек (при удвоении креатинина за 1-2 мес наблюдения). Не рекомендуется применять монотерапию КС для начальной терапии иМН (1В) и монотерапию ММФ. (2С). При резистентности к КС/алкилирующим препаратам – КНИ (2С) и при резистентности к КНИ - КС/алкилирующие препараты. (2С).
Идиопатический МПГН – при НС начинать терапию с ЦФ или ММФ с низкими дозами КС еже/дн или через день - не более 6 мес. (2D).
ГН, связанные с инфекциями (постстрептококковый, шунт-нефрит, при инфекционном эгдокардите) – адекватное лечение инфекции. (2D), НСV – нефрит – рибаверин и интерферон, как и для общей популяции (2С), в том числе и для диализных пациентов. (2D). При НСV – нефрите в сочетании с криоглобулинемией (КГ), с НС и обострением КГ – плазмаферез, ретуксимаб или ЦФ в сочетании с метилпреднизолоном в/в и противовирусной терапией. (2D) При ГН-НВV –инфекцией – лечение как и в общей популяции интерфероном-альфа или аналогами нуклеозидов. (1С). ГН с ВИЧ-инфекцией – антиретровирусная терапия (1В). При ГН с паразитозами (малярия, филяриоз, шистосомоз – противопаразитарная терапия.(нет степени).
ИГА-нефропатия – длительное лечение ИАПФ или БРА при ПУ>1 г/сут (1В) с назначением максимально переносимых доз для достижения ПУ < 1 г/сут. (1С) и назначение ИАПФ/БРА 0,5-1 г/сут (у детей 0,5-1 г/сут на 1,73 м 2 (2D) с повышением дозы при АГ (1В). Целевым АД считать 130/80 мм рт.ст при ПУ<1 г/сут и 125/75 при ПУ>1 г/сут. (нет степени). При сохранении ПУ> 1 г/сут более 3-6 мес у пациентов с СКФ > 50 мл/мин – КС в течение 6 мес (2С). Не рекомендуются КС в сочетании с ЦФ или азатиаприном при ИГАн, за исключением БПГН (2D) и с СКФ< 30 мл/мин, кроме БПГН (2С). Не рекомендуется ММФ для лечения ИГАн (2С). Рекомендуется рыбий жир при ПУ > 1 г/сут., несомтря на 3-6 мес применение ИАПФ/БРА. (2D). Не рекомендуются дезагреганты для лечения ИГАн. (2С). Не рекомендуется тонзилэктомия при ИГАн (2С). При ИГАн с полулуниями более чем в 50% клубочков (БПГН) – ЦФ, КС. (2D)
Активное лечение вторичных ГН (в том числе и АНЦА ГН, анти-ГБМ ГН), в частности ВН, входит в компетенцию только нефрологов, в том числе при ведении пациентов на амбулаторном этапе. ВОП может только проводить назначенную нефрологом и под его контролем поддерживающую терапию, поскольку лечение таких пациентов сложное и крайне дифференцированное, зависит от многих факторов - морфологического класса нефрита, уровня ПУ, ответа на терапию, функции почек, внепочечных проявлений СКВ, наличия тромбоангиопатии, поэтому не рассматривается в данных рекомендациях для ВОП.
Лечение ХГН при клинических формах.
При невозможности проведения нефробиопсии лечение назначается с учетом клинической формы и клинической активности ГН.
Латентная форма. Активная иммуносупрессивная терапия не показана. При протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ. Гематурическая форма. Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков. Больным с изолированной гематурией и/или небольшой протеинурией назначают ингибиторы АПФ и дипиридамол. Гипертоническая форма. Ингибиторы АПФ. Цитостатики в составе трёхкомпонентной схемы. Глюкокортикоиды в половинной дозе (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) в составе комбинированных схем. Нефротическая форма и смешанная форма. Трёх- или четырёхкомпонентные схемы. При стероид-чувствительном нефротическом синдроме у детей циклофосфамид или хлорамбуцил в течение 8 нед A или пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов по сравнению с монотерапией глюкокортикоидами.
Симптоматическая терапия.
Антигипертензивная терапия АГ должна включать ЛС, уменьшающие внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию и замедляющие прогрессирование ХПН, т.е., обладающие нефропротективным эффектом. Ингибиторы АПФA оказывают нефропротективное действие – снижают внутриклубочковое давление и уменьшают протеинурию: эналаприл 5–40 мг/сут, лизиноприл 10 мг/сут, беназеприл 10 мг/сут, рамиприл 2,5–5 мг/сут, периндоприл 2–4 мг/сут, трандалоприл 1-2 мг/1 раз в сутки, зофеноприл по 7,5-30 мг 1 раз в сутки, фозиноприл 10–20 мг 1–2 раза в сутки. Блокаторы АT1- рецепторов оказывают нефропротективное действие: лозартан 50-100 мг 1 раз в сутки, валсартан 80-160 мг 2 раза в сутки, кандесартан 16-32 мг/сутки, ирбесартан 150-300 мг 1 мг 1 раз в сутки, телмисартан 40-80 мг 1 раз в сутки, эпросартан 400-800 мг/сутки. Блокаторы кальциевых каналов назначаются только в комбинации с ИАПФ или с блокаторами АT1- рецепторов вторым препаратом: верапамил 120–320 мг/сут, дилтиазем 160–360 мг/сут, амлодипин 2,5-10 мг/сут, лерканидипин по 10-20 мг/сут(ДМ). Селективные β-адреноблокаторы применяются в комбинированной терапии с ИАПФ или блокаторами АT1- рецепторов: метопролол 50–100 мг/сут, небивалол 5 мг 1 раз в сутки, карведилол 12,5-25 мг 2 раза в сутки.
Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинуриюС. ЛС назначают при гиперлипидемии (нефротический синдром, ХГН, ХПН). Наиболее выраженным гиполипидемическим эффектом обладают статиныС: симвастатин 40 мг/сутки, аторвастатин 20-40 мг/сут, розувастатин 10-40 мг/сут в течение 4–6 нед с последующим снижением дозы до минимально эффективной, позволяющей контролировать гиперлипидемию.
Диуретики при отёках и комбинированной терапии при АГ — гидрохлоротиазид, фуросемид, индапамид, спиронолактон.
Антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты. Убедительных данных об эффективности антиоксидантов (витамин E, рыбий жир) нет. Антикоагулянты — убедительных данных об эффективности нет. Назначаются в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками: Гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки п/к не менее 1–2 мес, перед отменой дозу снижают за 2–3 дня. Надропарин кальция по 0,3–0,6 мл 1–2 раза в сутки п/к. Антиагреганты — убедительных данных об эффективности монотерапии нет, контролируемые исследования по применению в составе многокомпонентных схем единичные. Роль аспирина и дипиридамола неясная С, показаны при противопоказаниях или резистентности к кортикостероидам и исключении гепатита С при идиопатическом МПГН у взрослых с высоким риском прогрессирования в ХПН: дипиридамол по 400–600 мг/сут, пентоксифиллин по 0,2–0,3 г/сут, тиклопидин по 0,25 г 2 раза в сутки, ацетилсалициловая кислота по 0,25–0,5 г/сут. В отдельных наблюдениях комбинация аспирина 375 мг/день и дипиридамола 225 мг/день в течение 1 года уменьшала показатель снижения клубочковой фильтрации и частоту прогрессирования в ТХПН без различия в исходах через 10 лет, а комбинация циклофосфана с варфарином и дипиридамолом в течение 3 лет С и циклофосфана в течение 6 мес с варфарином и дипиридамолом в течение 2 лет С способствовали выраженному снижению протеинурии.
Плазмаферез — эффект в контролируемых исследованиях не доказан. Применяется в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом при высокоактивных ГН и отсутствии эффекта от лечения преднизолоном и циклофосфамидом. Ультрафильтрация, гемодиализ — при БПГН, ХБП.
