Ревматоидный артрит. Лечение. Пути достижение ремиссии, базисная и поддерживающая терапия

Основные принципы лечения базисными препаратами

• раннее назначение лечения всем больным;

• многолетнее контролируемое лечение с постоянной оценкой подавления активности и прогрессирования РА;

• тщательный мониторинг переносимости, предупреждение потенциально тяжелых осложнений;

• активное участие больного в лечении.

 

Базисная терапия РА

• аминохинолиновые препараты (плаквенил, делагил);

• цитостатики (антиметаболиты - метотрексат, лефлуномид, азатиоприн);

• алкилирующие средства - циклофосфан, хлорамбуцил, проспидин);

• соли золота: парентеральные - тауредон (миокризин и др.) и пероральные (ауропан);

• Д-пеницилламин;

• сульфасалазин;

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

К ним относятся ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО): (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт, голимумаб и ицертолизумаб), анти-В-клеточные препараты (ритуксимаб), блокаторы ко-стимуляции Т-лимфоцитов (абатацепт), а в последние годы – блокатор рецептора интерлейкина-6 (ИЛ-6) - тоцилизумаб.

В основе терапии при ревматоидном артрите лежит назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модифицирующих течение заболевания) препаратов. К группе быстродействующих относятся НПВС (диклофенак, ибупрофен, напроксен), кортикостероиды, купирующие воспаление и боль. Использование базисных препаратов (сульфасалазина, гидроксихлороквина метотрексата, лефлуномида) позволяет достичь ремиссии ревматоидного артрита и предотвратить/замедлить дегенерацию суставов.

К относительно новым препаратам, использующимся в лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный белок-цитокин - фактор некроза опухоли (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб). Препараты-инактиваторы ФНО вводятся в форме инъекций и назначаются в комбинации с базовыми препаратами. Перспективной и многообещающей методикой лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Кроме приема медикаментов при ревматоидном артрите показано проведение экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, мембранного плазмафереза, экстракорпоральной фармакотерапии, каскадной фильтрации плазмы. Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуются занятия ЛФК, плавание. С целью восстановление функции и структуры суставов применяются хирургические вмешательства – артроскопия, эндопротезирование разрушенных суставов.

Системная красная волчанка. Определение. Этиопатогенез. Клиническая картина. Течение заболевания. Осложнения. Диагностические критерии постановки диагноза и его формулировка. Лечение. Прогноз.

Системная красная волчанка – хроническое системное заболевание, с наиболее выраженными проявлениями на коже; этиология красной волчанки не известна, но ее патогенез связан с нарушением аутоиммунных процессов, в результате чего вырабатываются антитела к здоровым клеткам организма. Заболеванию в большей степени подвержены женщины среднего возраста. Заболеваемость красной волчанкой не велика – 2-3 случая на тысячу человек населения.

Точная этиология красной волчанки не установлена, но у большей части пациентов обнаружены антитела к вирусу Эпштейна-Барр, что подтверждает возможную вирусную природу заболевания. Особенности организма, вследствие которых вырабатываются аутоантитела, также наблюдаются почти у всех больных.

Гормональная природа красной волчанки не подтверждена, но гормональные нарушения ухудшают течение заболевания, хотя спровоцировать его возникновение не могут.

В основе патогенеза системной красной волчанки лежит нарушение иммунорегуляции, когда в качестве аутоантигенов выступают белковые компоненты клетки, прежде всего ДНК и в результате адгезии мишенью становятся даже те клетки, которые изначально были свободны от иммунных комплексов.

Слабость, утомляемость Боли в суставах, мышцах Повышение температуры тела Изменения кожи на скулах в виде "бабочки" Повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению Головная боль

 

Поражение кожи и слизистых оболочек

• Эритематозные пятна различной формы и величины, чаше на лице, шее, груди, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов.

• Люпус-хейлит – выраженное покраснение губ с сероватыми чашуйками, корочками, эрозиями, с последующим развитием очагов атрофии на красной кайме губ.

• Капилляриты – в области подушечек пальцев, на ладонях подошвах.

• Энантема слизистой оболочки полости рта.

• Трофические нарушения – сухость кожи, выпадение волос, ломкость, хрупкость ногтей.

• На слизистой оболочке полости рта – эрозивные, язвенные очаги, белесоватые бляшки, возможна перфорация перегородки носа.

• Кольцевидные высыпания с телеангиэктазиями, депигментацией в центре.

ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ

• Артралгии

• Волчаночный артрит- симметричный, с вовлечением проксимальных межфаланговых суставов кистей, пятно-фаланговых, запястно-пястных, коленных суставов.

• Выраженная утренняя скованность пораженных суставов.

• Развитие сгибательных контрактур пальцев рук.

• Формирование ревматоидно-подобной кисти.

• Синдром Жакку- хронический волчаночный артрит

Поражение сердца

• Адгезивный перикардит

• Миокардит при высокой активности

• Эндокардит (Либмана-Сакса). Чаще формируется митральная недостаточность, реже аортальная. Протекает бессимптомно.

• Коронариит.

 

 

Поражение легких

• Двусторонний плеврит- сухой или выпотной с болями в груди и выраженной одышкой.

• Волчаночный пневмонит(легочной васкулит).

• Синдром легочной гипертензии.

• Возможна тромбоэмболия легочной артерии.

Поражение нервной системы

• Головная боль

• Судорожные припадки

• Поражение черепных нервов

• ОНМК

• Полиневропатия

• Нарушение памяти

Поражение мышц

• Миалгии

• Проксимальная мышечная слабость

• Синдром миастении- редко

Диагностические критерии

В.А.Насонова:

• Большие признаки

– Бабочка

– Люпус-артрит

– Люпус-нефрит

– Люпус- пневмонит

– LE-клетки

– Антинуклеарный фактор

– Гематоксилиновые тельца в биоптате

 

• Малые признаки

– Лихорадка

– Потеря массы тела

– LE- клетки

– Ускорение СОЭ

– Анемия

– Миокардит

– Полиневриты

– и т.д.

 

• Клинический анализ крови

Увеличение СОЭ

Лейкопения (лимфопения)

Гипохромная анемия

Тромбоцитопения

• Общий анализ мочи

Протеинурия

Гематурия

Лейкоцитурия