2018-01-21
5384
Проблемы пациента:
Настоящие - лихорадка, кашель со зловонной мокротой, беспокойство по поводу исхода заболевания.
Потенциальные - ухудшение состояния пациента, связанные с развитием осложнений, кровотечение, дыхательная недостаточность.
Приоритетная проблема - кашель с обильной зловонной мокротой.
Краткосрочная цель: улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на кашель со зловонной мокротой к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечение пациента плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором. | Для сбора мокроты с гигиенической целью. |
| 2. Создание пациенту удобного положения в постели (постурального дренажа). | Для облегчения дыхания и для лучшего отхождения мокроты. |
| 3. Обучение пациента правильному поведению при кашле. | Для активного участия пациента в процессе выздоровления. |
| 4. Обучение пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля. | Для улучшения кровообращения и отхождения мокроты. |
| 5. Контроль за выполнением пациентом комплекса дыхательных упражнений. | Для эффективной микроциркуляции в легочной ткани. |
| 6. Обеспечение доступа свежего воздуха путем проветривания палаты. | Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом. |
| 7. Проведение беседы с родственниками об обеспечении питания пациента с высоким содержанием белка, витаминов и микроэлементов | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил организма |
| 8. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента: измерение АД, ЧДД, пульса, температуры тела. | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
Оценка: пациент отмечает значительное облегчение, кашель уменьшился, мокрота к моменту выписки исчезла. Цель достигнута.
|
|
|
Эталон ответа на задачу №2
1. Нарушены потребности: есть, пить, быть здоровым
Проблемы пациента:
Настоящие –
- Тревога из-за дефицита знаний о заболевании
- слабость
- жажда
Потенциальные
Риск развития кетоацидотической комы
Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет)
2. Краткосрочная цель: пациент или родственник продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо – и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.
Долгосрочная цель: родственники ощутят ребёнка полноценным членом общества через месяц.
| ПЛАН | МОТИВАЦИЯ |
| 1. Медицинская сестра будет беседовать с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течении 5 дней. | 1. Для устранения дефицита знаний о заболевании. |
| 2. Медицинская сестра будет беседовать с родственниками и пациентом о симптомах гипо – и гипер – состояний в течении 3-х дней по 15 минут. | 2. Для профилактики возникновения кетоацидотической комы |
| 3. Медицинская сестра проведёт беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержке его в течении всей жизни. | 3. Для ощущения ребенка полноценным членом общества. |
| 4. Медицинская сестра познакомит семью пациента с другой семьёй, где ребенок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию. | 4. Для адаптации семьи к заболеванию ребенка. |
| 5. Медицинская сестра подберет популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников. | 5. Для расширения знаний о заболевании и его лечении. |
| 6. Медицинская сестра объяснит родственникам необходимость посещать «школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется) | 6. Для расширения знаний о заболевании и его лечении. |
| 7. Обеспечит выполнение назначений врача | 7. Для проведения правильного лечения. |
ОЦЕНКА: пациент и его родственники будут ориентироваться о заболевании, чувство страха у ребенка исчезнет. Цель будет достигнута.
|
|
|
4. Алгоритм технике сбора мочи на общий анализ
Приготовить:
- сухую чистую баночку 200 мл. с этикеткой;
- салфетку;
- бланк направление.
1. Вымыть, осушить руки, надеть перчатки.
2. Подмыть ребенка утром теплой кипяченой водой с мылом.
3. Осушить половые органы промокательными движениями салфеткой.
4. Собрать одномоментно утреннюю порцию мочи в сухую чистую посуду
5. Оформить направление, отправить мочу в лабораторию.
Направление
В клиническую лабораторию направляется моча на общий анализ
Ф.И.О. ____________
Возраст ___________
Диагноз ___________
Кто направил ____________
Дата забора ____________
Подпись м/с ____________
5. Приказ 51/Н от 31.01.2011 г.
№ 3.
Задача № 1.
Пациент 38 лет находится на стационарном лечении в пульмонологическом отделении с диагнозом экссудативный плеврит справа. Жалобы на повышение температуры, одышку, боль и чувство тяжести в грудной клетке справа, сухой кашель, общую слабость, головную боль, нарушение сна. Считает себя больным 2 недели, ухудшение наступило в последние 2 дня: усилилась одышка, температура повысилась до 390 С, с ознобом и проливным потом. В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, депрессивен, жалуется на чувство страха, плохой сон. В контакт вступает с трудом, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое здоровье.
Объективно: сознание ясное, состояние тяжелое, больной лежит на правом боку. Кожные покровы чистые, бледные, влажные, цианоз носогубного треугольника. Дыхание поверхностное, ЧДД 40 вмин, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания.
Перкуторно ниже третьего ребра на задней поверхности грудной клетки определяется тупость. При аускультации дыхание справа не проводится. Пульс 120 уд./мин. АД 100/50 мм рт. ст.
Рентгенологически - справа ниже третьего ребра интенсивное затемнение с верхней косой границей, со смещением органов средостения влево.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните пациенту необходимость проведения плевральной пункции и проведите беседу, направленную на создание психологического комфорта и уверенности пациента в благополучном исходе заболевания.
3. Соберите набор для проведения плевральной пункции.
Задача № 2.
Пациент 36 лет, поступил в инфекционное отделение на 5-й день
болезни. Заболел остро, появился озноб, поднялась температура до 40°С и держалась в течение 12 часов на высоких цифрах, после чего критически упала при обильном потоотделении. На второй день температура была нормальная, чувствовал слабость. На 3 и 5 день повторились приступы подобные первому. Два месяца назад был в командировке в Гвинее.
|
|
|
Объективно: Лицо ярко гиперемировано, кожа горячая. ЧСС-132 в 1 минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, печень выступает из- под края реберной дуги на 2 см, селезенка увеличена на 2,5 см.
В анализе крови: Эр-4,0*10/л; НЪ - 96 г/л; л-6,2* 10 /л; п/я-6; с/я-40; л-34; м-20; СОЭ-12мм/час.
Задание
1.. Выявите проблемы пациента, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Техника измерения температуры тела.
Эталон ответа к задаче №1.
Проблемы пациента:
настоящие
- одышка;
- лихорадка;
- нарушение сна;
беспокойство за исход лечения;
потенциальные
- эмпиема плевры;
- сепсис;
- легочно-сердечная недостаточность.
Приоритетная проблема - одышка.
Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение одышки на 7 день стационарного лечения.
Долгосрочная цель: пациент не предъявит жалоб на затруднения дыхания к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить проведение оксигенотерапии. | Для купирования гипоксии. |
| 2. Обеспечить психологическую подготовку больного к плевральной пункции. | Для снятия страха перед процедурой. |
| 3. Подготовить необходимые инструменты и медикаменты для проведения плевральной пункции. | Для уточнения диагноза и лечения. |
| 4. Обеспечить регулярное проветривание палаты. | Для притока свежего воздуха, уменьшения гипоксии. |
| 5. Обеспечение обильного теплого витаминизированного питья больному. | Для восполнения потерь жидкости, повышения иммунных сил организма. |
| 6. Обучение пациента лечебной физкультуре с элементами дыхательной гимнастики. | Для предупреждения спаечного процесса плевральной полости, осложнений. |
| 7. Контроль за выполнением комплекса дыхательных упражнений пациента. | Для эффективной микроциркуляции крови в легочной ткани. |
| 8. Объяснить пациенту суть его заболевания, методы диагностики, лечения и профилактики осложнений и рецидивов заболевания. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и больным, улучшения сна, снижения тревоги, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
| 9. Проведение лечебного массажа с элементами вибрации. | Для рассасывания экссудата, предупреждения спаек. |
| 10. Проведение беседы с родственниками о рациональном питании. | Для повышения защитных сил организма. |
| 11. Наблюдение за внешним видом и состоянием пациента. | Для ранней диагностики осложнений и своевременного оказания неотложной помощи. |
Оценка эффективности: пациент отмечает значительное улучшение и облегчение дыхания, демонстрирует знания по профилактике спаечного процесса в плевральной полости. Цель достигнута.
|
|
|
Эталон ответа к задаче №2.
Проблемы пациента:
настоящие
лихорадка,
сухой язык
гепатоспленомегалия
потенциальные развитие ИТШ, отека мозга
Приоритетная проблема пациентки – лихорадка.
Краткосрочная цель: уменьшить продолжительность малярийного приступа, снизить
температуру тела до субфебрильных цифр
Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.
| План | Мотивация |
| Медицинская сестра: | |
| 1. Обеспечит пациенту физический и психологический покой | Для улучшения состояния пациента |
| 2. Организует индивидуальный сестринский пост по уходу за пациентом | Для контроля состояния пациента |
| 3. Обеспечит обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток) | Для предотвращения обезвоживания организма |
| 4. Проведёт беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания | Для компенсации потери белка и повышения защитных сил |
| 5. Измерит температуру тела каждые 2 часа | Для контроля состояния пациента |
| 6. Использует грелки или одеяла в фазу озноба | Для согревания пациента |
| 7. Применит методы физического охлаждения: - использует холодный компресс или пузырь со льдом | Для снижения температуры тела |
| 8. Смажет губы вазелиновым маслом 3 раза в день | Для увлажнения кожи губ |
| 9. Обеспечит прием жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день | Для лучшего усвоения пищи. |
| 10. Обеспечит тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки | Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых |
| 11. Обеспечит смену нательного и постельного белья по мере необходимости | Для обеспечения комфорта пациенту. |
| 12. Будет наблюдать за внешним видом и состоянием больного, контролировать жизненно важные параметры | Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений |
№ 4.
Задача № 1.
Пациент Н. 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом острая ревматическая лихорадка, ревматический полиартрит. Жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст.
Задания
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните пациенту необходимость соблюдения постельного режима.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.
Задача № 2.
Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота. Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.
Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7° С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.
Задания
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Объясните беременной, как подготовиться к влагалищному исследованию.
3. Продемонстрируйте на фантоме технику взятия мазка на степень чистоты влагалища.
