double arrow

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки (ЯБ)

хроническое общее заболевание с локализацией деструктивного процесса в виде язвы в желудке или 12-перстной кишке и наличием функциональных и анатомических изменений в нервной системе и в других органах (Федоров ,Емельянов 2005)

Патогенез

Эрозия поражает поверхностные слои, процессы регенерации проходят без образования рубцов. Язва же разъедает стенку органа вплоть до мышечной ткани (при перфорации полностью истончается и мышечный слой), поэтому на этапе восстановления избежать развития соединительнотканного рубца не удаётся.

Этапы формирования рубцовой деформации компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Для компенсационной, субкомпенсационной стадий характерно наличие просвета в зоне луковицы двенадцатиперстной кишки не меньше 0,5 см.

О декомпенсациипроцесса говорят, когда степень сужения значительная (диаметр просвета < 0,5 см), или просвет и вовсе отсутствует.

В начальных фазах заболевания за счёт гипертрофии мышечной ткани желудка, усиленной перистальтики, повышенного давления желудочного содержимого на участок сужения пищевой комок проходит через изменённую зону. В фазе декомпенсации, когда мышечная ткань атрофируется, снижаются моторика, тонус, желудок выглядит как расширенный, растянутый мешок. Тело его смещается вниз, что ещё больше усиливает эвакуаторную дисфункцию.

Клиника

Пациенты с деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки – люди с длительным анамнезом заболевания. Клинически каждая из 3 описанных выше стадий характеризуется определёнными признаками. Рассмотрим их подробнее.




Фаза компенсации. Перемещение пищевого комка по отделам ЖКТ нарушено незначительно. Задержка желудочного содержимого происходит на протяжении 6-8 часов.

Больные жалуются на:

  1. чувство тяжести в эпигастральном участке после еды;
  2. тошноту;
  3. периодическую рвоту;
  4. отрыжку (присутствует ощущение кислоты во рту).

При выраженном сопутствующем воспалительном процессе наблюдаются и периодические боли. Присутствует глубокая, усиленная перистальтика.

Фаза субкомпенсации характеризуется признаками моторно-эвакуаторной недостаточности, пищевой комок задерживается в желудке до 24 часов, перистальтика ослаблена. Выражены следующие симптомы:

  • Постоянное чувство тяжести с локализацией в эпигастрии.
  • Отрыжка усиливается, приобретая «тухлый» характер.
  • Обильная, частая рвота. Возможно даже в утреннее время, когда больной ещё не завтракал. При этом из желудка выходит большое количество съеденной пищи с признаками брожения. Люди часто искусственно вызывают рвоту, так как это приносит на некоторое время чувство облегчения.
  • Неприятный запах изо рта возникает вследствие застоя, гниения белков.

В фазе декомпенсации происходит нарастание признаков интоксикации. Из-за отсутствия просвета в участке рубцовой деформации развиваются симптомы полной кишечной непроходимости.



Наблюдается:

  • Слабость, явное ухудшение общего состояния.
  • Прогрессирующее снижение массы тела.
  • Наличие симптомов обезвоживания: кожа сухая, землистого цвета, заострённые черты лица.
  • Ощущение повышенной сухости во рту.
  • Снижается диурез.
  • Нарастает тахикардия.

Усиление нарушений водно-электролитного обмена приводит к выраженной гипохлоремии, гипокальциемии. А это в свою очередь вызывает появление признаков судорожного синдрома.

Диагностика

Диагноз «рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки» ставят на основе описанного симптомокомплекса, данных гастроскопии, результатов рентгенологического исследования, при изучении моторной функции органов ЖКТ. Обязательной составляющей диагностических мероприятий является проведение комплексного лабораторного обследования.

Рентген показан для обнаружения участка стеноза вследствие рубцовой деформации, уточнения его природы, стадии компенсации патологического процесса.

1. Исследование проводят после опорожнения желудка с применением полипозиционной методики.

2. Используют и способ двойного контрастирования с помощью контрастной бариевой смеси и воздуха.

3. Сужение просвета 12-перстной кишки по причине язвенной болезни характеризуется ровными контурами, гладкой слизистой оболочкой. При опухолевом же процессе отмечается постоянная ригидность участка стеноза, контуры неровные, изъедены, наблюдается дефект наполнения.

4. В стадии декомпенсации рентгенологически определяют значительное расширение желудка, содержащего большое количество слизи, жидкости, остатков пищи. Так как стенки гипотоничны, контрастная масса сразу же опускается на дно, формируя чашу с горизонтальным уровнем.

Лабораторное исследование. Массивное обезвоживание приводит к потере электролитов, солей, белка, воды, хлоридов.

Наблюдается:

  • Гипопротеинемия.
  • Гипокалиемия.
  • Азотемия.
  • Алкалоз.
  • Водно-электролитный дисбаланс: гипохлоремия, гипокальциемия.
  • Сгущение крови.
  • Полигиповитаминоз.
  • Понижение функции почек.

Лечение

Лечение больных с рубцовой деформацией 12-перстной кишки оперативное. Весомое значение отводится и предоперационной подготовке, которая включает меры, направленные на нормализацию моторики, восстановление метаболических нарушений.

В первую очередь показано регулярное промывание желудка. Учитывая уровень гипохлоремии, гипокалиемии, азотемии, метаболического алкалоза, гипопротеинемии, проводят внутривенные инфузии полиионных растворов, белковых гидролизатов:

  • C целью коррекции водно-электролитного состава вводят изотонический раствор.
  • Для восстановления углеводного обмена используют 10-20%-ю глюкозу.
  • Нормализация белкового баланса достигается применением плазмы, протеинов, альбуминов.
  • Сердечные гликозиды назначают для стабилизации работы сердечно-сосудистой системы.
  • Витамины группы В, С, К показаны при гиповитаминозе..

 

55. Диф.диагностика при остром аппендеците

1) сначала исключают сходные по клинической картине другие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, требующие срочной операции; 2) затем — острые заболевания органов живота, не требующие ургентной хирургической помощи; 3) наконец исключают другие нехирургические заболевания, протекающие под маской "острого живота".

1)Перфоративная язва желудка и 12п. кишки отличается внезапная кинжальная боль в эпигаст-ральной области, "доскообразное" напряжение мышц брюшной стенки,редко бывает рвота, температура тела в первые часы не повышена, можно определить свободный газ в брюшной полости как перкуторно (исчезновение печеночной тупости), так и рентгенологически (светлая полоска газа под куполом диафрагмы),боль именно распространяется, а не перемещается из эпигастрия в гипогастрий. При прободной язве боль, болезненность, защитное напряжение в верхней части живота, симптомы раздражения брюшины в эпигастрии сохраняются. Острая кишечная непроходимость может напомнить атипично протекающий острый аппендицит. но боль при это сопровождается многократной рвотой, не приносящей облегчения, при пальпации живота признаки раздражения брюшины не выявляются, а во время рентгенологического исследования органов брюшной полости в петлях кишечника обнаруживают "чаши Клойбера". Для нарушенной трубной беременности типично появление острой схваткообразной боли внизу живота, иррадиирующей в надплечье, поясницу, прямую кишку. Появлению боли предшествует задержка менструации. Боль в животе сопровождается симптомами внутреннего кровотечения (общая слабость, головокружение, кратковременный обморок). При осмотре обращают внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, частый мягкий пульс. Больные предпочитают сидеть, так как в горизонтальном положении кровь раздражает диафрагмальную брюшину, что проявляется болью в надплечье (симптом "ваньки-встаньки"). Отличительным признаком является то, что живот остается мягким!. Вагинальное исследование помогает уточнить диагноз. Маятникообразные смещения шейки матки болезненны (симптом Промптова); матка, как правило, увеличена, часто определяются темно-коричневые выделения. В анализе крови — картина нормо-хромной анемии. При перекрутах и разрывах больших кист яичников, которые протекают как внематочная беременность, иногда удается при бимануальном вагинальном исследовании пропальпировать округлое, объемное образование с плотной поверхностью.

2) Острый холецистит начинается с очень острой боли в эпигастрии, локализующейся затем в правом подреберье. Начальная стадия приступа сопровождается нередко многократной рвотой пищей и желчь, зона максимальной боли и болезненности на проекции дна желчного пузыря. Здесь же обнаруживают напряжение мышц брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, пальпируют увеличенный болезненный желчный пузырь, а также выявляют симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси. Эпигастральную фазу острого аппендицита можно принять за острый панкреатит, если она проявляется особенно ярко и сопровождается давящей болью в надчревье, тошнотой и обильной рвотой. Для панкреатита: иррадиация боли в спину, опоясывающая больного по типу "обруча" , выраженную тахикардию при нормальной температуре тела, живот остается мягким, болезненным только в эпигастрии, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты)полож.. При УЗИ и КТ находят характерные для панкреатита изменения поджелудочной железы в размерах и плотности.

У больных острым аднекситом приступ часто совпадает с началом менструаций или их окончанием, переохлаждением, физическим перенапряжением. Боль, в отличие от тазового аппендицита, сразу начинается внизу живота и иррадиирует в поясницу, промежность, сопровождается обильными слизисто-гнойными выделениями из влагалища, температура тела, выше 38°С, но лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг выражены умеренно. Острый мезентериальный лимфоаденит имеет весенне-осеннюю сезонность, чаще всего развивается у лиц моложе 20 лет, характеризуется приступом боли в правой подвздошной области с распространением на околопупочную, высокая температура тела. При пальпации живота выявляют болезненность в проекции корня брыжейки тонкой кишки, мышечное напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны. Течение заболевания характеризуется монотонностью, выраженностью явлений интоксикации .

3) Атипичную форму аппендицита следует дифференцировать с правосторонней почечной коликой. Она начинается острой болью в правой половине поясничной области,рвота, частыми позывами на мочеиспускание. Боль может смещаться в правую подвздошную область, иррадиировать в бедро, промежность, половые органы. При этом нет ни интенсивной, типичной для аппендицита, локальной болезненности в животе, ни симптомов раздражения брюшины. Температура тела нормальная. Псевдоаппендикулярная форма иерсиниоза отличается острым повышением температуры до 38—39 "С. Лихорадка сопровождается выраженной интоксикацией (озноб, проливной пот, головная боль, миалгия), тошнотой, рвотой, частым жидким стулом, болью в животе без четкой локализации. Затем боль концентрируется в правой подвздошной области, здесь же появляется выраженная локальная болезненность: симптомы раздражения брюшины выражены нерезко. В крови находят нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 • 109/л) и значительное увеличение СОЭ. При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейна—Геноха) боль в животе схваткообразная, без определенной локализации. Несмотря на интенсивную боль брюшная стенка остается мягкой, хорошо доступной пальпации, характерны петехиальные высыпания на нижних конечностях и ягодицах.

 

56.Хронический аппендицит. Частота,методы диагностики, лечение

Хронический аппендицит возникает после перенесенного острого приступа, закончившегося выздоровлением без оперативного вмешательства. Частота встречаемости увеличивается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет, но в целом острый и хронический аппендицит может развиваться у человека любого возраста. Для диагностики важны данные анамнеза, косвенными признаками хронического аппендицита при пальпации живота могут быть локальная болезненность в правой подвздошной области, нередко положительный симптом Образцова, иногда – положительные симптомы Ровзинга, Ситковского. Выполняют рентгенконтрастную ирригоскопию толстого кишечника, позволяющую выявить отсутствие или частичное заполнение барием слепого отростка и замедление его опорожнения, что свидетельствует об изменении формы аппендикса, деформации, сужении его просвета. Проведение колоноскопии помогает отвергнуть наличие новообразований в слепой и толстой кишке, а обзорной рентгенографии и УЗИ – в брюшной полости. Клинические анализы крови и мочи больного при хроническом аппендиците, как правило, без выраженных изменений. При установленном диагнозе хронического аппендицита и стойком болевом синдроме показано хирургическое лечение: удаление слепого отростка – аппендэктомия открытым способом или лапароскопическим способом. В ходе операции также выполняют ревизию органов брюшной полости для выявления других возможных причин болей в правой подвздошной области.После операции а/б.

57.малоинвазивная хирургия. Методы и показания к применению

Методы: в основном 2 направления- видеоэндоскопическая хирургия и интервенционная радиология. Видеоэндоскопическая хирургия: Видеолапароскопическая хирургия- (для этих операций нужно: Оптическое оборудование, оборудование для обеспечения доступа в брюшную полость, набор лапароскопических хирургических инструментов. К таким операциям относятся: холецистэктомия, аппендэктомия, Паховая герниопластика,ваготомия, спленэктомия, тФундопликация при диафрагмальных грыжах,адреналэктомия, Резекция толстой кишки, Ушивание перфоративной язвы);торакоскопическая хирургия (Атипическая резекция легкого,лобэктомия,резекция пищевода, Операции на небольших опухолях средостения,).

Интервенционная радиология: эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей печени). Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенционной радиологии, можно разделить на следующие группы:

— восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);

— дренирование полостных образований во внутренних органах;

— окклюзия просвета сосудов.

Данные методы применяются для удаление инородных тел, небольших доброкачественных и злокачественных опухолей из бронхов, пищевода, желудка, толстой кишки, папиллотомия и удаление камней из общего желчного протока при желчнокаменной болезни, установка эндопротезов (стентов) при протяженных стриктурах общего желчного протока, расправление заворота сигмовидной кишки при острой кишечной непроходимости, при окклюзии артерий.






Сейчас читают про: