Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

1 2 3

АКТ определения индивидуальной потребности гражданина в социальных услугах

(на основании оценки условий жизнедеятельности и материально-бытовых условий проживания гражданина)

Общие сведения о гражданине

Фамилия, имя, отчество

Пол

Дата рождения

Адрес места жительства:

почтовый индекс

область

город

улица

дом №

квартира

телефон

Адрес места регистрации:

почтовый индекс

область

город

улица

дом №

квартира

Паспортные данные

Серия, номер

Кем выдан

Когда выдан

2. Категория гражданина

Пенсионное удостоверение (№, дата, кем выдано)

СНИЛС(№)

ИНН(№), при наличии

Справка МСЭ (№, дата, срок)

;

Группа инвалидности

гр.

;

на срок

года

Наличие карты ИПР(№, дата, срок реализации)

Документы (удостоверения) подтверждающие право гражданина на льготы:

3. Сведения о членах семьи, проживающих совместно с гражданином

№

Ф.И.О., членов семьи проживающих совместно

Ст.родства

Дата рождения

Место работы, учебы

Семейное положение

Семейный статус: одинокий (ая); одинокие супружеские пары, проживающий (ая) с иными родственниками, другое _______________________________________________________________________

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И.О.
адрес
телефон
Сведения о родственниках, проживающих отдельно, Ф.И.О. и место их проживания:
Ф.И.О.
адрес
телефон

Социально-экономический статус

Доходы гражданина (семьи)

Ф.И.О. гражданина
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники)
Трудовая пенсия
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными
Пенсия по государственному пенсионному обеспечению
Меры социальной поддержки
Страховые выплаты (ФСС)

Ф.И.О. члена семьи
Виды дохода (пенсия, алименты, другие источники)
Заработная плата
Трудовая пенсия
Компенсационные выплаты лицам осуществляющим уход за нетрудоспособными
Пенсия по государственному пенсионному обеспечению
Меры социальной поддержки
Страховые выплаты (ФСС)

Получает жилищную субсидию: НЕТ / ДА

Физическое состояние здоровье гражданина

Инвалидность (профиль)

- слух

- зрение

-травма

-по возрасту

Технические средства реабилитации, в т.ч. индивидуальные вспомогательные средства

коляска

ходунки

костыли

трость

слуховой аппарат

очки

Потребность:

9. Условия проживания Проживает (нужное подчеркнуть)

-в муниципальном жилье;

- в приватизированном жилье,

принадлежащем на праве собственности:

мне

моей семье

Имущества на праве собственности нет.

Жилищные условия:

Этаж/ Этажей

Кол-во комнат

S общая, м2

S жилая, м2

Изолированная квартира

Частный дом

Часть домовладения

Квартира ЖАКТ

Коммунальная квартира

Кв. гостиничного типа

Комната в общежитии

Удаленность жилья

Лифт (ДА/НЕТ):

Пантдус (ДА/НЕТ):

от транспортных коммуникаций:

от магазинов

почты

Наличие коммунально-бытового благоустройства

Отопление

Центральное;

Газовое;

Печное

УДОБСТВА:

ДА – все удобства;

НЕТ – отсутствуют частично:

Электричество

Водоснабжение

расстояние до источника -

Водоотведение

Приусадебный участок

Санитарно-гигиеническое состояние жилья

Техническое состояние жилья

Возможность выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Способность к самообслуживанию
Может ли гражданин	Самостоятельно	С трудом	С посторонней помощью
-	Лечь / встать с постели
-	Провести гигиенические процедуры
-	Принять ванну, душ
-	Пользоваться туалетом
-	Приготовить пищу
-	Вымыть посуду
-	Принести воду
-	Провести уборку
-	Покупать продукты, вещи
-	Оплачивать коммунальные платежи
Способность к передвижению:Гражданин может (ДА/НЕТ)	Самостоятельно	С посторонней помощью
-	Передвигаться в диапазоне микрорайона проживания
-	Передвигаться на общественном транспорте
-	Передвигаться в диапазоне «жилое помещение-двор»
-	Передвигаться в диапазоне «жилое помещение»
-	Передвигаться в диапазоне «кровать – стул»
Возможность выполнения бытовой деятельности	Не утрачена	Утрачена частично	Утрачена полностью
Способность к самостоятельному проживанию	Не утрачена	Утрачена частично	Утрачена полностью
Способность к независимой от посторонней постоянной помощи жизни	Не утрачена	Утрачена частично	Утрачена полностью

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующие возникновению отрицательного влияния на жизненную ситуацию: отсутствие родственников (полное отсутствие, по месту проживания, в данном населенном пункте), одиночество; проживание в доме с частичными удобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилья, отсутствие жилья, в том числе вследствие пожара и других непредвиденных обстоятельств, сложная психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками, высокий риск вследствие отсутствия наблюдения, другие факторы (какие?)______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выявлены факторы, положительно влияющие на жизненную ситуацию: наличие лиц, осуществляющих реальный уход (постоянный, разовый), позитивный настрой гражданина, активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и использование технических средств реабилитации, компактное размещение объектов социально-бытовой сферы вблизи от места проживания гражданина или в районе проживания гражданина, другие факторы (какие?)_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________