2017-11-01
1256
Выбрать необходимое из перечня обстоятельств, признанных ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании (ДА/НЕТ)
| Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности | ||
| Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе | ||
| Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации | ||
| Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними | ||
| Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье | ||
| Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей | ||
| Отсутствие работы и средств к существованию |
Заключение по итогам проведения индивидуальной оценки
Нуждаемости гражданина в социальном обслуживании
Социальное обслуживание ПОКАЗАНО; НЕПОКАЗАНО (нужное подчеркнуть)
Наличие противопоказаний (да, нет), каких_________________нет_____________________
Рекомендовать (не рекомендовать) признать гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.
Рекомендуемая форма социального обслуживания:
- предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в форме стационарного обслуживания (нужное подчеркнуть)
Рекомендованные виды социальных услуг (нужное подчеркнуть): социально-бытовые; социально-медицинские; социально-психологические; социально-педагогические; социально-трудовые; социально-правовые; услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов.
Продолжительность предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому, в форме стационарного обслуживания: на постоянной основе, на временной основе на срок до_______________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
_____________________ _____________ ________________________
(должность) (подпись) (Ф. инициалы)
Подпись гражданина:
С заключением по итогам проведения индивидуальной оценки нуждаемости в социальном обслуживании ознакомлен. Согласен на передачу и использование персональных данных в моих интересах в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
_________________________________ ________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Дата «________»__________________20______г.
_________________________ ________________________________ _____________________________
(наименование органа управления социальной защиты населения муниципального района или городского округа)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
