Скелетное (постоянное) вытяжение

 

Различают скелетное и накожное вытяжение. При скелетном вытяжении тягу осуществляют непосредственно за кость с помощью металлической спицы, шурупа или стержня с винтовой резьбой. Накожное вытяжение осуществляют, фиксируя тяги к коже с помощью медицинского клея, лейкопластыря, а также используя специальные мягкие манжеты (рис. 15).

 

Рис. 15. Варианты вытяжения:

а — скелетное; б — липкопластырное; в — манжеточное

 

 

При постоянном использовании больших грузов оптимальным является скелетное вытяжение, которое наиболее распространено в травматологии взрослых. У детей, когда используемые грузы не так велики, а нанесение дополнительной травмы растущей кости нежелательно, применяется и накожное (клеевое) вытяжение. Манжеточное вытяжение чаще применяют в ортопедии, при необходимости создания разгрузки сустава (например, при деформирующем остеоартрозе).

Скелетное вытяжение имеет мало противопоказаний. Основными принципами скелетного вытяжения являются:

· расслабление мышц поврежденного сегмента;

· постепенное устранение смещения костных отломков;

· удержание репозиции за счет постоянной тяги в нужном направлении.

Преимуществом скелетного вытяжения является, прежде всего, возможность широкого доступа к области повреждения для контроля, проведения перевязок, лечебных процедур, исследований. Постоянная регулируемая тяга возможна практически в любом направлении, что позволяет не только длительно удерживать костные отломки в нужном положении, но и при необходимости корректировать его.

Техника наложения скелетного вытяжения не сложна, но требует точности и строгого соблюдения правил асептики и антисептики. В местах проведения спиц или шурупов через кость могут возникнуть воспалительные и инфекционные осложнения, вплоть до развития так называемых «спицевых остеомиелитов».

Выполнять эту манипуляцию нужно в условиях операционной или специально оборудованной стерильной перевязочной. Наличие гнойников, ссадин, язв является противопоказанием к проведению спиц в этом месте.

Наиболее распространено скелетное вытяжение с помощью спицы Киршнера (длина 310 мм, диаметр 2 мм), которую проводят через кость ручной или электрической дрелью, фиксируют и натягивают в специальной скобе (рис. 16).

 

Рис. 16. Скоба ЦИТОсо спицей Киршнера

 

Основным видом тяги, который необходимо обеспечить с помощью скелетного вытяжения, является тяга по оси поврежденного сегмента («тракция»). Для этого в зависимости от локализации повреждения существуют наиболее распространенные точки проведения спиц (рис. 17):

 

 

Рис. 17. Расчет точек проведения спиц для скелетного вытяжения через надмыщелковую зону бедренной кости (а), бугристость большеберцовой кости (б), надлодыжечную область (в), пяточную кость (г), локтевой отросток (д)

 

· вертельная область – специфическая точка - используется при переломах дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра

· надмыщелковая зона бедренной кости: спица проводится изнутри кнаружи, точка введения на 1,5 — 2 см выше верхнего края надколенника и на середине переднезаднего диаметра бедренной кости (у детей моложе 18 лет точка введения расположена проксимальнее на 2 см, чтобы не повредить ростковую зону);

· бугристость болъшеберцовой кости: спица проводится снаружи кнутри, точка введения на 1 см дистальнее и на 1,5 см дорсальнее верхушки бугристости (у детей спицу проводят не через бугристость, а через метафиз болыпеберцовой кости, чтобы избежать ее прорезывания);

· надлодыжечная область: спица вводится перпендикулярно оси голени со стороны внутренней лодыжки на 1 — 1,5 см проксимальнее наиболее выступающей ее части;

· пяточная кость: спица вводится в точке пересечения диагоналей квадрата, имеющего сторонами перпендикуляры из апикального края наружной лодыжки на заднюю поверхность голени и на подошвенную поверхность (другой метод определения точки ввода спицы: стопу устанавливают под прямым углом, проводят линию позади наружной лодыжки до подошвы и отрезок этой линии до уровня верхушки лодыжки делят пополам);

· локтевой отросток: при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности спица проводится на 2 — 3 см дистальнее верхушки локтевого отростка.

Спица всегда должна быть проведена строго перпендикулярно оси сегмента. В противном случае возможна миграция спицы, ее прорезывание, неэффективность тяги. Если спица проведена вблизи кортикального слоя, она может прорезаться. Если спица недостаточно натянута в скобе, она изгибается, прорезает кожу и может привести к нагноению. Если спица чрезмерно натянута, она может лопнуть. Точки выхода спицы на кожу закрывают марлевыми шариками, смоченными спиртом, которые фиксируют резиновыми пробками, надетыми на спицу.

При вытяжении за ногтевые фаланги пальцев стопы или кисти (по Клаппу) через эти фаланги проводят с помощью иглы толстую нить или тонкую проволоку, из которой затем формируют петлю и осуществляют вытяжение резиновыми растяжками за металлическую дугу, укрепленную на конечности гипсом (рис. 18).

 

Рис. 18. Скелетное вытяжение за ногтевые фаланги пальцев по Клаппу

 

Массу груза для скелетного вытяжения рассчитывают, исходя из массы тела. Так, масса груза при переломе голени составляет около — 1/7 массы тела, бедра - ¹/6, таза – 1/5. Данный груз является средним и может коррелироваться индивидуально. Достаточность веса можно определить при помощи контрольных рентгенограмм или клинически путем измерения абсолютной или относительной длины сегмента. Величина груза зависит также от степени смещения отломков по длине, давности перелома, мышечной массы пациента.

Нельзя подвешивать весь расчетный груз сразу, так как резкое растяжение мышц может вызвать их стойкое ответное сокращение. Сначала подвешивают 1/3— 1/2 расчетного груза, постепенно (по 1 кг через 1 — 2 ч) увеличивая его.

Укладывание конечности для вытяжения имеет большое значение для достижения хорошего результата. При вытяжении нижней конечности пациента укладывают в кровать с жестким щитом под матрасом. Необходимо уравновесить тягу мышц-антагонистов. Это достигается с помощью шины Беллера (рис.19).

Для эффективного вытяжения тракция должна осуществляться строго по оси сегмента, иначе неизбежны существенные потери в соответствии с параллелограммом разложения сил. Демпферная пружина, укрепленная между скобой и грузом, гасит случайные толчки, которые без пружины передаются от шины и кровати непосредственно на спицу и кость.

Для предотвращения сползания пациента под тягой груза приподнимают ножной конец кровати или устанавливают противоупор для здоровой ноги (рис. 19).

 

Рис. 19. Демпферное скелетное вытяже­ние на шине Белера) при переломах бедра и голени с противоупором для здоровой ноги и подъе­мом ножного конца кровати

 

 

Вытяжение верхней конечности (плеча) можно осуществлять как лежа в кровати через систему блоков, так и на специальной отводящей шине ЦИТО с помощью растянутой пружины (рис. 20).

Рис. 20. Скелетное вытяжение за локтевой отросток: а — на отводящей шине ЦИТО; б — на балканской раме с боковым пелотом

 

 

Этапы лечения на вытяжении. Вначале необходимо добиться репозиции костных отломков. Основой репозиции является устранение смещения по длине с помощью тяги по оси сегмента. Тракция проводится с постепенным увеличением груза так, чтобы наступило утомление мышц, сопротивляющихся растяжению. Смещение по ширине при этом может исчезнуть за счет сжатия отломков в мышечном футляре. Смещения по ширине, а также ротационные устраняют, манипулируя положением скобы с укрепленной в ней спицей или используя дополнительные тяги: гипсовые или бинтовые пелоты, дополнительные спицы с упорными площадками. Репозицию на вытяжении осуществляют постепенно, в несколько приемов, с осуществлением клинического (измерение длины сегмента, пальпация) и рентгенологического контроля. Этот период занимает до 7—10 сут. При успешной репозиции необходима фиксация достигнутого положения. Груз постепенно уменьшают до ¹/₂ от исходного (нельзя допустить перерастяжения отломков с формированием диастаза, что чаще всего допустимо при поперечных переломах, где высок риск несращения перелома). Такой иммобилизации, которая достигается с помощью циркулярной гипсовой повязки, на скелетном вытяжении достичь не удается. Однако небольшие качательные движения в области перелома, вызывая образование микрогематом, только стимулируют остеогенез. Затем, после образования фиброзной мозоли, возникает возможность снять вытяжение и наложить внешний фиксатор (гипсовую повязку или ортез) до полной консолидации перелома. В отдельных случаях внешную повязку не накладывают, тогда вытяжение является единственным методом иммобилизации, примененным в процессе лечения.