Органов кровообращения

При про­ве­де­нии об­ще­го ос­мот­ра боль­но­го с за­бо­ле­ва­ни­ем сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ет оп­ре­де­ле­ние:

1) по­ло­же­ния боль­но­го;

2) ок­ра­ски кож­ных по­кро­вов;

3) со­стоя­ния под­кож­но-жи­ро­вой клет­чат­ки.

1. Ви­ды вы­ну­ж­ден­но­го по­ло­же­ния

По­лу­ле­жа в по­сте­ли с вы­со­ким из­го­ловь­ем или си­дя с опу­щен­ны­ми но­га­ми (orthopnoe). Та­кое по­ло­же­ние при­ни­ма­ют боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью по ле­во­же­лу­доч­ко­во­му ти­пу. Одыш­ка воз­ни­ка­ет че­рез 1–2 ми­ну­ты по­сле при­ня­тия го­ри­зон­таль­но­го по­ло­же­ния. Это объ­яс­ня­ет­ся пе­ре­рас­пре­де­ле­ни­ем кро­ви: в го­ри­зон­таль­ном по­ло­же­нии кровь из ниж­них ко­неч­но­стей и брюш­ной по­лос­ти в боль­шем ко­ли­че­ст­ве по­сту­па­ет по ве­нам в пра­вую половину серд­ца. При сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти серд­це не спо­соб­но при­нять и пе­ре­ка­чать уве­ли­чив­шее­ся ко­ли­че­ст­во кро­ви. В ле­гоч­ных ве­нах и ка­пил­ля­рах под­ни­ма­ет­ся дав­ле­ние, раз­ви­ва­ет­ся ин­тер­сти­ци­аль­ный отек лег­ких, умень­ша­ет­ся рас­тя­жи­мость ле­гоч­ной тка­ни, по­вы­ша­ет­ся со­про­тив­ле­ние про­хо­ж­де­нию воз­ду­ха по брон­хи­аль­но­му де­ре­ву. В по­ло­же­нии ле­жа по­вы­ша­ет­ся уро­вень диа­фраг­мы, что умень­ша­ет жиз­нен­ную ем­кость лег­ких и спо­соб­ст­ву­ет воз­ник­но­ве­нию одыш­ки.

В по­ло­же­нии стоя одыш­ка долж­на умень­шать­ся, но та­кое по­ло­же­ние уто­ми­тель­но для боль­но­го. По­это­му па­ци­ен­ты ста­ра­ют­ся за­нять бо­лее вы­со­кое по­ло­же­ние в кро­ва­ти, под­кла­ды­вая под го­ло­ву и спи­ну по­душ­ки (ор­топ­ноэ). Тя­жесть сим­пто­ма мож­но оце­нить по ко­ли­че­ст­ву по­ду­шек, под­кла­ды­вае­мых боль­ным, что­бы умень­шить одыш­ку. Боль­ные с тя­же­лой сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­стью вы­ну­ж­де­ны про­во­дить ночь в по­ло­же­нии си­дя.

По­ло­же­ние си­дя, на­кло­нив­шись впе­ред при­ни­ма­ют боль­ные с су­хим пе­ри­кар­ди­том. В этом по­ло­же­нии умень­ша­ют­ся вза­им­ное сме­ще­ние ли­ст­ков пе­ри­кар­да при ра­бо­те серд­ца, раз­дра­же­ние ре­цеп­то­ров в пе­ри­кар­де, боль.

2. Ок­ра­ска кож­ных по­кро­вов

Ак­ро­циа­ноз – си­нюш­ное ок­ра­ши­ва­ние кон­чи­ков паль­цев, но­са, уш­ных ра­ко­вин. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти, обу­слов­лен за­мед­ле­ни­ем то­ка кро­ви, осо­бен­но вы­ра­жен­ным в уда­лен­ных от серд­ца час­тях те­ла, и уве­ли­че­ни­ем кон­цен­тра­ции вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на (> 50 мг/л). Ак­ро­циа­ноз не­об­хо­ди­мо от­ли­чать от цен­траль­но­го циа­но­за (табл. 7).

Таб­ли­ца 7

Срав­ни­тель­ная ха­рак­те­ри­сти­ка цен­траль­но­го и пе­ри­фе­ри­че­ско­го циа­но­за

Цен­траль­ный циа­ноз	Пе­ри­фе­ри­че­ский циа­ноз
1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние лег­ких и на­ру­ше­ние ок­си­ге­на­ции	1. При­чи­на – за­бо­ле­ва­ние серд­ца и сни­же­ние ско­ро­сти кро­во­то­ка, в ре­зуль­та­те че­го кровь бо­лее пол­но от­да­ет ки­сло­род, и уве­ли­чи­ва­ет­ся со­дер­жа­ние вос­ста­нов­лен­но­го ге­мо­гло­би­на
2. Диф­фуз­ный	2. Ак­ро­циа­ноз
3. Ко­жа те­п­лая	3. Ко­жа хо­лод­ная, т.к. сни­же­на ско­рость кро­во­то­ка и уве­ли­че­на те­п­ло­от­да­ча
4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – циа­ноз	4. При рас­ти­ра­нии моч­ки уха цвет ме­ня­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: циа­ноз – блед­ность – ро­зо­вая ок­ра­ска (из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти кро­во­то­ка) – циа­ноз

 

По­сто­ян­ная блед­ность ко­жи. На­блю­да­ет­ся при аор­таль­ных по­ро­ках серд­ца (сте­ноз устья аор­ты и не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты) и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей. Блед­ность обу­слов­ле­на умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же.

Крат­ко­вре­мен­ная блед­ность ко­жи. Обу­слов­ле­на вре­мен­ным умень­ше­ни­ем ка­пил­ляр­но­го кро­во­то­ка в ко­же. Воз­ни­ка­ет при ост­рой со­су­ди­стой и сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти.

Ги­пе­ре­мия ко­жи. Сим­птом на­блю­да­ет­ся при ней­ро­цир­ку­ля­тор­ной дис­то­нии и у не­ко­то­рых боль­ных с ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей.

3. Ос­мот­р со­су­дов шеи

Пуль­са­ция шей­ных вен вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на. На­бу­ха­ние шей­ных вен, не свя­зан­ное с вдо­хом и вы­до­хом, на­блю­да­ет­ся при ле­гоч­но-сер­деч­ной не­дос­та­точ­но­сти. Рез­ко вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий («пля­ска ка­ро­тид») выявляет­ся при не­дос­та­точ­но­сти аор­таль­но­го кла­па­на. От­ли­чить пуль­са­цию шей­ных вен от пуль­са­ции сон­ной ар­те­рии мож­но паль­па­тор­но – пуль­са­ция ар­те­рий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет­ся, пуль­са­ция вен не ощу­ща­ет­ся.

По на­бу­ха­нию внут­рен­ней ярем­ной ве­ны мож­но оп­ре­де­лить цен­траль­ное ве­ноз­ное дав­ле­ние. Кро­вя­ной столб ме­ж­ду этой ве­ной и пра­вым пред­сер­ди­ем поч­ти пря­мой. При уве­ли­че­нии дав­ле­ния в пра­вом пред­сер­дии ве­на на­бу­ха­ет и ста­но­вит­ся хо­ро­шо вид­на. На шее ве­на рас­по­ло­же­на ме­ди­аль­нее и глуб­же гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цы и идет от гру­ди­но-клю­чич­но­го сус­та­ва до уг­ла ниж­ней че­лю­сти. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка дли­на ви­ди­мой час­ти ве­ны не пре­вы­ша­ет 3 см. Пред­сер­дие на­хо­дит­ся на 5 см ни­же верх­не­го края гру­ди­ны. Та­ким об­ра­зом, дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии в нор­ме не пре­вы­ша­ет 8 см рт. ст. На­руж­ная ярем­ная ве­на вид­на луч­ше, чем внут­рен­няя. Она рас­по­ла­га­ет­ся над гру­ди­но-клю­чич­но-сос­це­вид­ной мыш­цей, пе­ре­се­кая ее по диа­го­на­ли. Од­на­ко на­руж­ная ярем­ная ве­на бы­ва­ет обыч­но из­ви­той, по­это­му ме­нее точ­но от­ра­жа­ет дав­ле­ние в пра­вом пред­сер­дии.

Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки мож­но на­блю­дать при анев­риз­ме или рас­ши­ре­нии ду­ги аор­ты.

4. Ос­мотр об­лас­ти серд­ца и круп­ных со­су­дов

При ос­мот­ре мож­но вы­явить:

1) «сер­деч­ный горб»;

2) сер­деч­ный тол­чок;

3) сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз;

4) раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок;

5) при­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок;

6) от­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок;

7) сла­бую вол­но­об­раз­ную пуль­са­цию пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны;

8) сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны;

9) пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки;

10) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны;

11) пуль­са­цию во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны;

12) «пля­ску ка­ро­тид»;

13) по­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс.

1. «Сер­деч­ный горб» пред­став­ля­ет со­бой рав­но­мер­ное вы­пя­чи­ва­ние пе­ред­ней груд­ной стен­ки над про­ек­ци­ей серд­ца, вы­яв­ля­ет­ся при вро­ж­ден­ных или при­об­ре­тен­ных в ран­нем дет­ском воз­рас­те по­ро­ках серд­ца. По­рок серд­ца при­во­дит к ди­ла­та­ции (рас­ши­ре­нию) ка­мер серд­ца, а по­дат­ли­вая в дет­ском воз­рас­те груд­ная клет­ка об­ра­зу­ет вы­пя­чи­ва­ние.

2. Сер­деч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при на­ли­чии от­чет­ли­вой раз­ли­той пуль­са­ции в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, рас­про­стра­няю­щей­ся на эпи­га­ст­раль­ную об­ласть. Сер­деч­ный тол­чок яв­ля­ет­ся сим­пто­мом ди­ла­та­ции и ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка.

3. Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во или вле­во–вниз на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка и обыч­но со­че­та­ет­ся с уве­ли­че­ни­ем пло­ща­ди вер­ху­шеч­но­го толч­ка (см. пункт 4).

4. Раз­ли­той (уве­ли­чен­ный по пло­ща­ди) вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка.

5. При­под­ни­маю­щий вер­ху­шеч­ный тол­чок. Вы­яв­ля­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты. При дан­ном по­ро­ке ле­вый же­лу­до­чек в диа­сто­лу на­пол­ня­ет­ся не толь­ко кро­вью, по­сту­паю­щей из пред­сер­дия, но и кро­вью, воз­вра­щаю­щей­ся че­рез не пол­но­стью сом­ку­ну­тые створ­ки кла­па­на аор­ты. Та­ким об­ра­зом, в диа­сто­лу ле­вый же­лу­до­чек пе­ре­пол­ня­ет­ся кро­вью. В сис­то­лу кровь бес­пре­пят­ст­вен­но вы­бра­сы­ва­ет­ся в аор­ту. Имен­но по­это­му вер­ху­шеч­ный тол­чок при­об­ре­та­ет ха­рак­тер при­под­ни­маю­ще­го или да­же ку­по­ло­об­раз­но­го.

6. От­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок – это пуль­си­рую­щее втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца. Яв­ля­ет­ся при­зна­ком слип­чи­во­го пе­ри­кар­ди­та.

7. Сла­бая вол­но­об­раз­ная пуль­са­ция пе­ред­ней груд­ной стен­ки в IV меж­ре­бе­рье, не­сколь­ко от­сту­пя от ле­во­го края гру­ди­ны. Яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы пе­ред­ней стен­ки ле­во­го же­лу­доч­ка.

8. Сис­то­ли­че­ское втя­же­ние и диа­сто­ли­че­ское вы­пя­чи­ва­ние в III–IV меж­ре­берь­ях у ле­во­го края гру­ди­ны, сов­па­даю­щие с пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, яв­ля­ют­ся сим­пто­мом не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

9. Пуль­си­рую­щее вы­пя­чи­ва­ние ярем­ной ям­ки яв­ля­ет­ся при­зна­ком рас­ши­ре­ния ду­ги аор­ты или на­ли­чия анев­риз­мы аор­ты.

10. Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рьи у пра­во­го края гру­ди­ны яв­ля­ет­ся сим­пто­мом анев­риз­мы вос­хо­дя­щей аор­ты.

11. Пуль­са­ция во II меж­ре­бе­рьи у ле­во­го края гру­ди­ны –пуль­са­ция ле­гоч­ной ар­те­рии, на­блю­даю­щая­ся у боль­ных с ле­гоч­ной ги­пер­тен­зи­ей и рас­ши­ре­ни­ем ле­гоч­ной ар­те­рии.

12. «Пля­ска ка­ро­тид» – вы­ра­жен­ная пуль­са­ция сон­ных ар­те­рий, воз­ни­каю­щая при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на. Пуль­са­ция обу­слов­ле­на тем, что в диа­сто­лу кровь не толь­ко от­те­ка­ет в аор­ту и ее вет­ви, но и воз­вра­ща­ет­ся на­зад, в ле­вый же­лу­до­чек, вы­зы­вая его пе­ре­пол­не­ние. Сон­ные ар­те­рии при этом спа­да­ют­ся. В сис­то­лу уве­ли­чен­ный объ­ем кро­ви по­сту­па­ет в аор­ту. Сон­ные ар­те­рии при этом пе­ре­пол­ня­ют­ся.

13. По­ло­жи­тель­ный вен­ный пульс – пуль­са­ция ярем­ных вен. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на, при ко­то­рой в сис­то­лу пра­во­го же­лу­доч­ка часть кро­ви по­сту­па­ет об­рат­но в пред­сер­дие, за­тем в ве­ны, вы­зы­вая, в ча­ст­но­сти, на­пол­не­ние ярем­ных вен.

IV. ПАЛЬ­ПА­ЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРД­ЦА

Боль­ной мо­жет на­хо­дить­ся в по­ло­же­нии стоя, си­дя, ле­жа на спи­не. Врач сто­ит или си­дит спра­ва, ли­цом к боль­но­му.

Пальпация области сердца дополняет и уточняет сведения, полученные при осмотре. Для предварительной ориентировки начинают пальпацию, накладывая правую ладонь исследующего на всю область сердца пациента (основание ладони должно находиться на левом крае грудины, а пальцы вытянуты вдоль межреберьев по направлению к аксиллярной области). Это позволяет дифференцировать верхушечный толчок от сердечного, а также выявить некоторые пальпаторные эквиваленты звуковых явлений: систолическое или диастолическое (пресистолическое) дрожание –«кошачье мурлыкание»: мелкое дрожание грудной клетки в систоле или диастоле. Иногда пальпаторно можно определить шум трения перикарда (при большой интенсивности его).

Пра­вую ру­ку с сомк­ну­ты­ми паль­ца­ми следует положить ла­дон­ной по­верх­но­стью на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку так, что­бы ос­но­ва­ние ла­до­ни бы­ло на се­ре­ди­не гру­ди­ны, а кон­чи­ки паль­цев – над вер­хуш­кой серд­ца. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция в IV меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны и в эпи­га­ст­раль­ной об­лас­ти, кон­ста­ти­руют на­ли­чие сердеч­но­го толч­ка. Сердечный тол­чок у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка, за ред­ки­ми ис­клю­че­ния­ми, не паль­пи­ру­ет­ся. Он вы­яв­ля­ет­ся при ги­пер­тро­фии и ди­ла­та­ции пра­во­го же­лу­доч­ка. Сер­деч­ный тол­чок лишь в ред­ких слу­ча­ях мож­но вы­явить у здо­ро­вых ас­те­ни­ков с очень тон­кой груд­ной клет­кой.

Вер­ху­шеч­ный тол­чок в нор­ме мо­жет не оп­ре­де­лять­ся. Он не вы­яв­ля­ет­ся у час­ти здо­ро­вых лю­дей, ко­гда удар вер­хуш­ки серд­ца при­хо­дит­ся на реб­ро. Ес­ли ощу­ща­ет­ся пуль­са­ция под кон­чи­ка­ми паль­цев, кон­ста­ти­руют на­ли­чие вер­ху­шеч­но­го толч­ка (удар вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу про­еци­ру­ет­ся на пе­ред­нюю груд­ную стен­ку).

Затем переходят к подробной характеристике верхушечного толчка, включающей описание его локализации, площади, силы, высоты и резистентности. Для этого пальпацию проводят II, III, IV пальцами правой руки, слегка согнутыми так, чтобы кончики их образовывали сплошную линию и были на одном уровне – по ходу межреберья.

Ха­рак­те­ри­сти­ка вер­ху­шеч­но­го толч­ка

1. Ло­ка­ли­за­ция вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Локализовать толчок нужно по отношению к межреберьям (ребрам) и к среднеключичной линии. Сначала толчок пальпируется в том межреберье, где он лучше всего определяется визуально, всей ладонью. Однако затем обязательно необходимо проверить в межреберьях выше и нижележащих. За локализацию толчка можно принять лишь одно межреберье в тех случаях, если выше и ниже толчок ощущается значительно слабее. Если же толчок одинаково пальпируется в 2-3 межреберьях, указать необходимо их все. Для указания локализации толчка по отношению к среднеключичной линии последовательным перемещением кончиков II, III, и IV пальцев кнаружи параллельно ребрам находят зону, за которой наружный палец начинает пальпировать толчок слабее, чем внутренние пальцы. Эту точку определяют по отношению к среднеключичной линии. В нор­ме он оп­ре­де­ля­ет­ся в V меж­ре­бе­рье на 1–2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Сме­ще­ние вле­во на­блю­да­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца). Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во воз­мож­но и при на­ли­чии па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сов, вы­зы­ваю­щих сме­ще­ние серд­ца вле­во (пра­во­сто­рон­ний плев­рит, гид­ро­то­ракс, пнев­мо­то­ракс, ле­во­сто­рон­ний пнев­моск­ле­роз). Вер­ху­шеч­ный тол­чок сме­ща­ет­ся вле­во так­же в ре­зуль­та­те от­тес­не­ния его гипертрофирован­ным пра­вым же­лу­доч­ком (не­дос­та­точ­ность трех­створ­ча­то­го кла­па­на, сте­ноз ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия).

Сме­ще­ние вер­ху­шеч­но­го толч­ка вле­во и вниз на­блю­да­ет­ся при вы­ра­жен­ной ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты).

Сме­ще­ние вле­во и вверх на­блю­да­ет­ся при со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем уров­ня стоя­ния диа­фраг­мы (ас­цит, ме­тео­ризм, ожи­ре­ние).

Сме­ще­ние кнут­ри про­ис­хо­дит в ре­зуль­та­те сме­ще­ния все­го серд­ца впра­во из-за ле­во­сто­рон­не­го экс­су­да­тив­но­го плев­ри­та, гид­ро­то­рак­са, пнев­мо­то­рак­са или из-за пра­во­сто­рон­не­го об­ту­ра­ци­он­но­го ате­лек­та­за, пнев­моск­ле­ро­за.

2. Пло­щадь вер­ху­шеч­но­го толч­ка (или его ши­ри­на в сан­ти­мет­рах) – рас­стоя­ние ме­ж­ду II и IV паль­ца­ми, рас­по­ло­жен­ны­ми у внут­рен­ней и внеш­ней гра­ниц паль­пи­руе­мо­го вер­ху­шеч­но­го толч­ка. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка этот по­ка­за­тель не пре­вы­ша­ет 2 см. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет ме­нее 2 см, его на­зы­ва­ют ог­ра­ни­чен­ным. Ес­ли ши­ри­на вер­ху­шеч­но­го толч­ка со­став­ля­ет бо­лее 2 см, его на­зы­ва­ют раз­ли­тым. Раз­ли­той вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при ди­ла­та­ции ле­во­го же­лу­доч­ка (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или мит­раль­но­го кла­па­на, по­ра­же­ние мио­кар­да с раз­ви­ти­ем ди­ла­та­ции ка­мер серд­ца).

3. Си­ла вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле уда­ра в паль­цы. Силь­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок на­блю­да­ет­ся при уси­лен­ной дея­тель­но­сти серд­ца (на­при­мер, при зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ке) или при па­то­ло­гии (ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка).

4. Вы­со­та вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по ам­пли­ту­де подъ­е­ма паль­цев. Вы­со­кий вер­ху­шеч­ный тол­чок вы­яв­ля­ет­ся при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся диа­сто­ли­че­ским пе­ре­пол­не­ни­ем ле­во­го же­лу­доч­ка. На­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при вы­ра­жен­ной не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

5. Ре­зи­стент­ность вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Оп­ре­де­ля­ет­ся по си­ле дав­ле­ния паль­цев, ко­то­рую нуж­но при­ло­жить, что­бы «по­га­сить» вер­ху­шеч­ный тол­чок. Ре­зи­стент­ный (т.е. не­по­дат­ли­вый) вер­ху­шеч­ный тол­чок оп­ре­де­ля­ет­ся, ко­гда есть пре­пят­ст­вие из­гна­нию кро­ви из ле­во­го же­лу­доч­ка в аор­ту (при сте­но­зе устья аор­ты, вы­со­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии).

В норме верхушечный толчок характеризуется большим или меньшим приподниманием передней части грудной клетки ударяющейся в нее частью верхушки сердца, поэтому его называют положительным. От­ри­ца­тель­ный вер­ху­шеч­ный тол­чок – втя­же­ние груд­ной клет­ки над про­ек­ци­ей вер­хуш­ки серд­ца в сис­то­лу. Сим­птом об­на­ру­жи­ва­ет­ся при кон­ст­рик­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и яв­ля­ет­ся ре­зуль­та­том об­ра­зо­ва­ния спа­ек пе­ри­кар­да.

 

Сим­птом «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» – это виб­ра­ция груд­ной стен­ки, на­по­ми­наю­щая мур­лы­ка­нье кош­ки. По­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма обу­слов­ле­но низ­ко­час­тот­ны­ми ко­ле­ба­ния­ми струи кро­ви при про­хо­ж­де­нии че­рез су­жен­ное (сте­но­зи­ро­ван­ное) от­вер­стие кла­па­на. При на­ли­чии сим­пто­ма «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» его не­об­хо­ди­мо со­пос­та­вить с пуль­сом на сон­ной ар­те­рии. Ес­ли виб­ра­ция сов­па­да­ет с пуль­со­вым толч­ком на сон­ной ар­те­рии, кон­ста­ти­ру­ют сис­то­ли­че­ское «ко­ша­чье мур­лы­ка­нье», ес­ли не сов­па­да­ет – диа­сто­ли­че­ское. По­яв­ле­ние диа­сто­ли­че­ско­го «ко­шачь­е­го мур­лы­ка­нья» во вре­мя паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка ха­рак­тер­но для мит­раль­но­го сте­но­за. Вы­яв­ле­ние дан­но­го сим­пто­ма воз­мож­но так­же во II меж­ре­бе­рье сле­ва и спра­ва от гру­ди­ны и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рьи спра­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии аор­таль­но­го кла­па­на или про­све­та аор­ты. Сис­то­ли­че­ское дро­жа­ние во II меж­ре­бе­рье сле­ва от гру­ди­ны воз­ни­ка­ет при су­же­нии устья ле­гоч­ной ар­те­рии при от­кры­том бо­тал­ло­вом про­то­ке. Диа­сто­ли­че­ское дро­жа­ние над об­ла­стью ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (ред­кий по­рок).

V. ПЕР­КУС­СИЯ СЕРД­ЦА

При пер­ку­тор­ном ис­сле­до­ва­нии серд­ца сле­ду­ет оп­ре­де­лить сле­дую­щие по­ка­за­те­ли:

1) гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти (гра­ни­цы серд­ца);

2) по­ло­же­ние серд­ца (вы­яв­ля­ют­ся ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца);

3) кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка;

4) гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца (пе­ред­няя по­верх­ность серд­ца, не при­кры­тая лег­ки­ми).

1. Гра­ни­цы от­но­си­тель­ной сер­деч­ной ту­по­сти (гра­ни­цы серд­ца)

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Па­лец-плес­си­метр рас­по­лагают во II меж­ре­бе­рьи по пра­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии. Вна­ча­ле оп­ре­де­ля­ют вы­со­ту стоя­ния диа­фраг­мы (ниж­няя гра­ни­ца лег­ко­го). Для это­го про­во­дит­ся пер­кус­сия тихим пер­ку­тор­ным уда­ром по меж­ре­берь­ям вниз до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния печеночной ту­по­сти. Гра­ни­ца от­ме­ча­ет­ся по сто­ро­не паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­ной к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку. Затем надо передвинуть палец-плессиметр на одно межреберье вы­ше. При нор­маль­ной вы­со­те стоя­ния диа­фраг­мы па­лец-плес­си­метр ока­жет­ся в IV меж­ре­бе­рьи. Рас­по­лагают па­лец-плес­си­метр на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии па­рал­лель­но пра­во­му краю гру­ди­ны. Про­водят пер­кус­сию, на­но­ся тихие уда­ры по на­прав­ле­нию к краю гру­ди­ны до исчез­но­ве­ния ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния его укорочения. Это и есть пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Она об­ра­зо­ва­на пра­вым пред­сер­ди­ем. У здо­ро­во­го че­ло­ве­ка пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ло­же­на в IV меж­ре­бе­рьи и от­сто­ит на 1-1,5 см кнаружи от пра­во­го края гру­ди­ны.

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Па­лец-плес­си­метр располагают под ле­вой клю­чи­цей па­рал­лель­но реб­рам так, что­бы сред­няя фа­лан­га бы­ла на парастернальной линии. На­но­ся­т тихие пер­ку­тор­ные уда­ры. При ис­чез­но­ве­нии ле­гоч­но­го зву­ка и по­яв­ле­нии его укорочения от­ме­чаю­т гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца-плес­си­мет­ра (т.е. по краю паль­ца, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку). Верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти об­ра­зо­ва­на ко­ну­сом ле­гоч­ной ар­те­рии и уш­ком ле­во­го пред­сер­дия. В нор­ме верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти про­хо­дит по верх­не­му краю III реб­ра или находится в ІІІ межреберьи.

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца проводится ортоперкуссией (палец-плессиметр плотно прилегает к грудной клетке и находится только во фронтальной плоскости). На­чи­на­ет­ся с паль­па­ции вер­ху­шеч­но­го толч­ка, по­сле че­го па­лец-плес­си­метр рас­по­ла­га­ют вер­ти­каль­но в V меж­ре­бе­рьи на 1–2 см кна­ру­жи от на­руж­но­го края вер­ху­шеч­но­го толч­ка. Ес­ли вер­ху­шеч­ный тол­чок не оп­ре­де­ля­ет­ся, пер­кус­сию про­во­дят в V меж­ре­бе­рьи от ле­вой сред­ней под­мы­шеч­ной ли­нии, на­но­ся тихие уда­ры до ис­чез­но­ве­ния ле­гоч­но­го пер­ку­тор­но­го зву­ка и по­яв­ле­ния его укорочения. Ус­та­нов­лен­ную гра­ни­цу от­ме­ча­ют по краю паль­ца-плес­си­мет­ра со сто­ро­ны яс­но­го ле­гоч­но­го зву­ка. Ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца об­ра­зо­ва­на ле­вым же­лу­доч­ком и обычно сов­па­да­ет с на­руж­ным кра­ем вер­ху­шеч­но­го толч­ка. В нор­ме ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца на­хо­дит­ся в V меж­ре­бе­рье на 1–1,5 см кнут­ри от сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Из­ме­не­ние пер­ку­тор­ных гра­ниц серд­ца мо­жет быть обу­слов­ле­но из­ме­не­ни­ем ве­ли­чи­ны серд­ца или его ка­мер, а также из­ме­не­ни­ем по­ло­же­ния серд­ца в груд­ной клет­ке.

Сме­ще­ние пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца впра­во про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия или пра­во­го же­лу­доч­ка. Гра­ни­ца мо­жет сме­стить­ся впра­во при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­пе­ри­кар­де.

Сме­ще­ние ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Ди­ла­ти­ро­ван­ный пра­вый же­лу­до­чек в не­ко­то­рых слу­ча­ях мо­жет «от­тес­нять» ле­вый же­лу­до­чек кна­ру­жи, что яв­ля­ет­ся при­чи­ной сме­ще­ния ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вле­во.

Сме­ще­ние верх­ней гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца вверх про­ис­хо­дит при ди­ла­та­ции ле­во­го пред­сер­дия и/или ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии.

2. По­ло­же­ние серд­ца

Воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты ано­маль­но­го по­ло­же­ния серд­ца:

1) дек­ст­ра­кар­дия (вро­ж­ден­ное со­стоя­ние);

2) сме­ще­ние серд­ца впра­во (на­блю­да­ет­ся при ле­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, об­ту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе пра­во­го лег­ко­го, пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се);

3) сме­ще­ние серд­ца вле­во (на­блю­да­ет­ся при пра­во­сто­рон­нем пнев­мо­то­рак­се, пра­во­сто­рон­нем экс­су­да­тив­ном плев­ри­те, обту­ра­ци­он­ном ате­лек­та­зе ле­во­го лег­ко­го, ле­во­сто­рон­нем пнев­моск­ле­ро­зе).

3. Кон­фи­гу­ра­ция серд­ца, раз­ме­ры по­пе­реч­ни­ка серд­ца и со­су­ди­сто­го пуч­ка

Оп­ре­де­ля­ют­ пра­вый и ле­вый кон­ту­ры серд­ца. Для оп­ре­де­ле­ния пра­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дят­ пер­кус­сию на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий справа. Для ус­та­нов­ле­ния ле­во­го кон­ту­ра серд­ца про­во­дят­ пер­кус­сию на уров­не V, IV, III, II меж­ре­бе­рий слева. По­сколь­ку гра­ни­цы серд­ца на уров­не IV меж­ре­бе­рья спра­ва и V меж­ре­бе­рья сле­ва уже ус­та­нов­ле­ны при оп­ре­де­ле­нии гра­ниц от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца, ос­та­ет­ся оп­ре­де­лить их на уров­не IV, III, II меж­ре­бе­рий сле­ва и III, II меж­ре­бе­рий спра­ва.

Оп­ре­де­ле­ние кон­ту­ров серд­ца на уров­не III и II меж­ре­бе­рий спра­ва и IV–II меж­ре­бе­рий сле­ва. Ис­ход­ное по­ло­же­ние паль­ца-плес­си­мет­ра – на сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии с со­от­вет­ст­вую­щей сто­ро­ны. Се­ре­ди­на сред­ней фа­лан­ги паль­ца-плес­си­мет­ра долж­на на­хо­дить­ся в со­от­вет­ст­вую­щем меж­ре­бе­рьи, палец-плессиметр располагается перпендикулярно межреберью. Пер­кус­сия про­во­дит­ся уда­ра­ми сред­ней си­лы. Па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют по на­прав­ле­нию к серд­цу. При по­яв­ле­нии при­ту­п­лен­но­го зву­ка от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к яс­но­му ле­гоч­но­му зву­ку (т.е. от серд­ца).

В нор­ме пра­вый кон­тур серд­ца на уров­не II и III меж­ре­бе­рий рас­по­ла­га­ет­ся по пра­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не IV меж­ре­бе­рья, на 1–2 см кна­ру­жи от пра­во­го края гру­ди­ны. Ле­вый кон­тур серд­ца на уров­не II меж­ре­бе­рья рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, на уров­не III меж­ре­бе­рья по ле­вой око­ло­гру­дин­ной ли­нии, на уров­не IV и V меж­ре­бе­рий, на 1–2 см кнут­ри от ле­вой сре­дин­но-клю­чич­ной ли­нии.

Ди­аг­но­сти­че­ское зна­че­ние име­ют сле­дую­щие па­то­ло­ги­че­ские кон­фи­гу­ра­ции серд­ца: мит­раль­ная, аор­таль­ная, тра­пе­цие­вид­ная.

Мит­раль­ная кон­фи­гу­ра­ция – вы­бу­ха­ни­е кна­ру­жи верх­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ное ди­ла­та­ци­ей ле­во­го пред­сер­дия и ко­ну­са ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­лия серд­ца при этом сгла­же­на. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия и при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на.

Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция. Ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­бу­ха­ни­ем кна­ру­жи ниж­ней час­ти ле­во­го кон­ту­ра, обу­слов­лен­ным ди­ла­та­ци­ей ле­во­го же­лу­доч­ка. Та­лия серд­ца под­черк­ну­та. Серд­це на­по­ми­на­ет по фор­ме ва­ле­нок или си­дя­щую на во­де ут­ку. Аор­таль­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты, при аор­таль­ном сте­но­зе.

Тра­пе­цие­вид­ная кон­фи­гу­ра­ция – поч­ти сим­мет­рич­ное вы­бу­ха­ни­е обо­их кон­ту­ров серд­ца, бо­лее вы­ра­жен­ное в ниж­них от­де­лах. Дан­ная кон­фи­гу­ра­ция на­блю­да­ет­ся при экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те и гид­ро­то­рак­се.

Ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка. Кон­ту­ры серд­ца, оп­ре­де­лен­ные во вто­ром меж­ре­бе­рье спра­ва и сле­ва, со­от­вет­ст­ву­ют ши­ри­не со­су­ди­сто­го пуч­ка. В нор­ме пра­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка про­хо­дит по пра­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на аор­той или верх­ней по­лой ве­ной. Ле­вая гра­ни­ца со­су­ди­сто­го пуч­ка в нор­ме про­хо­дит по ле­во­му краю гру­ди­ны. Она об­ра­зо­ва­на ле­гоч­ной ар­те­ри­ей. В нор­ме ши­ри­на со­су­ди­сто­го пуч­ка со­став­ля­ет 5–6 см. Уве­ли­че­ние раз­ме­ров по­пе­реч­ни­ка со­су­ди­сто­го пуч­ка на­блю­да­ет­ся при ате­ро­скле­ро­зе и при анев­риз­ме аор­ты.

Из­ме­ре­ние по­пе­реч­ни­ка серд­ца. Дли­на по­пе­реч­ни­ка серд­ца яв­ля­ет­ся сла­гае­мым двух раз­ме­ров – пра­во­го и ле­во­го. По­пе­реч­ник серд­ца у здо­ро­во­го че­ло­ве­ка со­став­ля­ет 11–13 см. Пра­вый раз­мер – это рас­стоя­ние от пра­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 3–4 см. Ле­вый раз­мер – это рас­стоя­ние от ле­вой гра­ни­цы от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца до пе­ред­ней сре­дин­ной ли­нии. В нор­ме он со­став­ля­ет 8–9 см.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го пред­сер­дия и пра­во­го же­лу­доч­ка. Экс­су­да­тив­ный пе­ри­кар­дит и гид­ро­пе­ри­кард так­же при­во­дят к уве­ли­че­нию раз­ме­ра пра­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца.

Уве­ли­че­ние раз­ме­ра ле­во­го ком­по­нен­та по­пе­реч­ни­ка серд­ца про­ис­хо­дит при па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей ле­во­го, а в не­ко­то­рых слу­ча­ях – и пра­во­го же­лу­доч­ка.

4. Гра­ницы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца

Оп­ре­де­ле­ние пра­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся пра­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не IV меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой (при этом от­чет­ли­во из­ме­ня­ет­ся и паль­па­тор­ное вос­при­ятие пер­ку­тор­но­го уда­ра, он ста­но­вит­ся бо­лее мяг­ким) пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к пра­во­му лег­ко­му. Это пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Оп­ре­де­ля­ют ее ко­ор­ди­на­ты.

Оп­ре­де­ле­ние верх­ней гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся верх­няя гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца. Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми. Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кни­зу. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на ту­пой пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по верх­не­му краю паль­ца (верх­няя гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца). Оп­ре­де­ля­ют уро­вень этой гра­ни­цы по от­но­ше­нию к реб­рам.

Оп­ре­де­ле­ние ле­вой гра­ни­цы аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Ис­ход­ным ме­сто­рас­по­ло­же­ни­ем паль­ца-плес­си­мет­ра яв­ля­ет­ся ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца (на уров­не V меж­ре­бе­рья). Пер­кус­сия про­во­дит­ся ти­шай­ши­ми уда­ра­ми (по­ро­го­вая пер­кус­сия). Про­дол­жая пер­кус­сию, па­лец-плес­си­метр пе­ре­ме­ща­ют кнут­ри. При сме­не пер­ку­тор­но­го зву­ка с гром­ко­го на укороченный (ту­пой) пер­кус­сию пре­кра­ща­ют и от­ме­ча­ют гра­ни­цу по краю паль­ца-плес­си­мет­ра, об­ра­щен­но­му к ле­во­му лег­ко­му. Это ле­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца. Оп­ре­де­ля­ют ко­ор­ди­на­ты гра­ни­цы.

В нор­ме пра­вая гра­ни­ца аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца рас­по­ла­га­ет­ся по ле­во­му краю гру­ди­ны, ле­вая сов­па­да­ет с гра­ни­цей от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца или от­сту­па­ет на 1 см кнут­ри от нее, верх­няя рас­по­ла­га­ет­ся на уров­не IV реб­ра.

Уве­ли­че­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при:

1) па­то­ло­ги­че­ских со­стоя­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ди­ла­та­ци­ей пра­во­го же­лу­доч­ка;

2) экс­су­да­тив­ном пе­ри­кар­ди­те или гид­ро­пе­ри­кар­де;

3) па­то­ло­ги­че­ских про­цес­сах, про­ис­хо­дя­щих вне серд­ца, но вы­зы­ваю­щих бо­лее плот­ное при­ле­га­ние серд­ца к пе­ред­ней груд­ной стен­ке (на­при­мер, при опу­хо­ли зад­не­го сре­до­сте­ния).

Умень­ше­ние об­лас­ти аб­со­лют­ной ту­по­сти серд­ца про­ис­хо­дит при эм­фи­зе­ме лег­ких.

VІ. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРД­ЦА

Вы­слу­ши­ва­ние яв­ля­ет­ся важ­ней­шим ме­то­дом ис­сле­до­ва­ния сер­деч­но-со­су­ди­стой сис­те­мы. Ау­скуль­та­тив­ная кар­ти­на име­ет боль­шое зна­че­ние для рас­по­зна­ва­ния раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ний, осо­бен­но для ди­аг­но­сти­ки кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца.

Це­лью ау­скуль­та­ции серд­ца яв­ля­ют­ся вы­слу­ши­ва­ние и оцен­ка зву­ко­вых яв­ле­ний, воз­ни­каю­щих при ра­бо­те серд­ца. Ре­ги­ст­ри­ру­ют­ся две раз­но­вид­но­сти зву­ко­вых фе­но­ме­нов:

1) от­ры­ви­стые, ко­рот­кие зву­ки, вы­слу­ши­вае­мые в об­лас­ти серд­ца и син­хрон­но свя­зан­ные с его дея­тель­но­стью – то­ны;

2) про­длен­ные зву­ки – шу­мы, ко­то­рые в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев сви­де­тель­ст­ву­ют о раз­ви­тии различной па­то­ло­гии.

Сер­деч­ные зву­ко­вые фе­но­ме­ны за­ко­но­мер­но свя­за­ны с сер­деч­ны­ми цик­ла­ми, по­вто­ря­ясь вме­сте с ни­ми. У здо­ро­во­го взрос­ло­го че­ло­ве­ка при вы­слу­ши­ва­нии серд­ца слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. У здо­ро­вых под­ро­ст­ков ино­гда мож­но вы­слу­шать ме­ло­дию трех (ред­ко) или че­ты­рех (очень ред­ко) то­нов.

То­ны серд­ца име­ют весь­ма слож­ные ме­ха­низ­мы об­ра­зо­ва­ния.

I (сис­то­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет пре­иму­ще­ст­вен­но в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­гда в ре­зуль­та­те бы­ст­ро­го по­вы­ше­ния дав­ле­ния в по­лос­ти же­лу­доч­ков воз­ни­ка­ет ко­ле­ба­ние раз­лич­ных струк­тур же­лу­доч­ков серд­ца. I тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты:

1) кла­пан­ный (за­хло­пы­ва­ние ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов);

2) мы­шеч­ный (рез­кий подъ­ем дав­ле­ния в же­лу­доч­ках);

3) со­су­ди­стый (ко­ле­ба­ния ма­ги­ст­раль­ных со­су­дов в са­мом на­ча­ле из­гна­ния кро­ви).

II (диа­сто­ли­че­ский) тон воз­ни­ка­ет в са­мом на­ча­ле диа­сто­лы же­лу­доч­ков (в про­то­диа­сто­лу), ко­гда дав­ле­ние в же­лу­доч­ках бы­ст­ро сни­жа­ет­ся и ста­но­вит­ся бо­лее низ­ким, чем в аор­те и ле­гоч­ной ар­те­рии. В ре­зуль­та­те кровь из со­су­дов уст­рем­ля­ет­ся на­зад, в же­лу­доч­ки, что при­во­дит к за­хло­пы­ва­нию по­лу­лун­ных кла­па­нов, крат­ко­вре­мен­но­му ко­ле­ба­нию ство­рок кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Та­ким об­ра­зом, II тон об­ра­зу­ют сле­дую­щие ком­по­нен­ты: 1) кла­пан­ный и 2) со­су­ди­стый.

Аор­таль­ный ком­по­нент II то­на в нор­ме и в по­дав­ляю­щем боль­шин­ст­ве слу­ча­ев при па­то­ло­гии пред­ше­ст­ву­ет ле­гоч­но­му ком­по­нен­ту. Это объ­яс­ня­ет­ся тем, что аор­таль­ный кла­пан за­кры­ва­ет­ся рань­ше.

Выполнение ау­скуль­та­ции серд­ца

Серд­це сле­ду­ет вы­слу­ши­вать в по­ло­же­нии боль­но­го стоя и ле­жа. Врач сто­ит или си­дит спе­ре­ди и спра­ва от боль­но­го, ли­цом к не­му. По­ло­же­ние вра­ча долж­но быть удоб­ным. Су­ще­ст­ву­ет два ме­то­да ау­скуль­та­ции серд­ца: не­по­сред­ст­вен­ной ау­скуль­та­ции ухом (име­ет не­ос­по­ри­мые пре­иму­ще­ст­ва и су­ще­ст­вен­ные не­дос­тат­ки) и с ис­поль­зо­ва­ни­ем сте­то­ско­па (без мем­бра­ны) или фо­нен­до­ско­па (с мем­бра­ной).

Точ­ки вы­слу­ши­ва­ния серд­ца:

1 – в области вер­ху­шеч­но­го толч­ка (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на и ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

2 – во II меж­ре­бе­рьи не­по­сред­ст­вен­но у пра­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты и устья аор­ты);

3 – во II меж­ре­бе­рьи не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии);

4 – на ниж­ней трети гру­ди­ны у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и мес­та при­кре­п­ле­ния V реб­ра к пра­во­му краю гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

5 – на уров­не III меж­ре­бе­рья у ле­во­го края гру­ди­ны (до­пол­ни­тель­ная точ­ка вы­слу­ши­ва­ния митрального и аор­таль­ных кла­па­нов, усиленная точка Боткина-Эрба).

Ау­скуль­та­ция серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти. По­ряд­ко­вый но­мер то­чек ау­скуль­та­ции был оп­ре­де­лен, ис­хо­дя из час­то­ты воз­ник­но­ве­ния кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца. Наи­бо­лее час­то встре­ча­ют­ся мит­раль­ные по­ро­ки: по­ра­жа­ют­ся створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов) или про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (сте­ноз от­вер­стия). Имен­но по­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции над вер­хуш­кой серд­ца при­сво­ен но­мер 1. Ре­же все­го по­ра­жа­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. По­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­вер­стия при­сво­ен по­ряд­ко­вый но­мер 4.

Ме­ж­ду 1 и 4 и ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 1 и 4 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния ле­во­го и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных от­вер­стий и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. В этих точ­ках пер­вый и вто­рой то­ны серд­ца зву­чат при­бли­зи­тель­но так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) гром­че (но не бо­лее чем в два раза), ни­же и про­дол­жи­тель­ней II то­на (туп). В 1 и в 4 точ­ках ау­скуль­та­ции оце­ни­ва­ет­ся пер­вый тон. Это свя­за­но с тем, что в об­ра­зо­ва­нии пер­во­го то­на при­ни­ма­ют уча­стие близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­кры­тие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов и на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния). I тон оце­ни­ва­ет­ся пу­тем срав­не­ния его со II то­ном в той же точ­ке. Пер­вый тон дол­жен быть гром­че вто­ро­го, но не бо­лее чем в два раза. Об ос­лаб­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции (в 1 или в 4). Об уси­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он гром­че вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции бо­лее чем в два раза. При­чи­ны ос­лаб­ле­ния или уси­ле­ния пер­во­го то­на в 1 и 4 точ­ках по­хо­жи. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ский про­цесс за­тро­нул ле­вую по­ло­ви­ну серд­ца, I тон ме­ня­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли пра­вую по­ло­ви­ну – в 4 точ­ке.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние I то­на;

3) уси­ле­ние I то­на;

4) рас­ще­п­ле­ние I то­на;

5) раз­двое­ние I то­на;

6) ритм «пе­ре­пе­ла»;

7) про­то­диа­сто­ли­че­ский (же­лу­доч­ко­вый) га­лоп (I–II–III то­ны);

8) пре­сис­то­ли­че­ский (пред­серд­ный) га­лоп (I–II–IV то­ны);

9) сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции так­же име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 2 и 3 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. Обе точ­ки рас­по­ла­га­ют­ся во вто­ром меж­ре­бе­рьи ря­дом с гру­ди­ной. Здесь серд­це зву­чит при­бли­зи­тель­но так: «бу–ТУП», т.е. вто­рой тон гром­че пер­во­го, но не бо­лее чем в два раза. В этих точ­ках оце­ни­ва­ет­ся вто­рой тон, по­сколь­ку в его об­ра­зо­ва­нии уча­ст­ву­ют близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­хло­пы­ва­ние кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и ко­ле­ба­ние сте­нок этих со­су­дов). Об ос­лаб­ле­нии вто­ро­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше пер­во­го то­на в той же (во 2 или в 3) точ­ке ау­скуль­та­ции.

На­ли­чие ак­цен­та II то­на вы­яв­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: про­из­во­дит­ся по­втор­ное про­слу­ши­ва­ние серд­ца во 2 и 3 точ­ках с це­лью срав­не­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в этих двух точ­ках. У здо­ро­вых лю­дей гром­кость вто­ро­го то­на в этих точ­ках оди­на­ко­ва. В слу­чае пре­об­ла­да­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в од­ной из то­чек (при ус­ло­вии, что в ка­ж­дой точ­ке вто­рой тон гром­че пер­во­го, т.е. нет его ос­лаб­ле­ния) кон­ста­ти­ру­ет­ся ак­цент вто­ро­го то­на со­от­вет­ст­вен­но над аор­той или ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над аор­той (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

1) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

2) ос­лаб­ле­ние II то­на;

3) уси­ле­ние (ак­цент) II то­на;

4) рас­ще­п­ле­ние II то­на;

5) раз­двое­ние II то­на;

Пятая точ­ка за­ни­ма­ет про­ме­жу­точ­ное (по ло­ка­ли­за­ции са­мой точ­ки и по зву­ча­нию в ней то­нов) по­ло­же­ние ме­ж­ду опи­сан­ны­ми вы­ше па­ра­ми то­чек ау­скуль­та­ции: ме­ж­ду 1 и 4 (рас­по­ло­же­ны низ­ко, пре­об­ла­да­ет I тон) и ме­ж­ду 2 и 3 (рас­по­ло­же­ны во II меж­ре­бе­рьи, пре­об­ла­да­ет II тон). 5 точ­ка рас­по­ла­га­ет­ся в IV меж­ре­бе­рье ме­ж­ду опи­сан­ны­ми па­ра­ми то­чек. То­ны здесь мало от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га и в норме не оце­ни­ва­ют­ся.

Раз­бе­рем под­роб­нее ме­то­ди­ку вы­слу­ши­ва­ния ка­ж­дой из то­чек ау­скуль­та­ции.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 1 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет ло­ка­ли­за­цию вер­ху­шеч­но­го толч­ка и ста­вит фо­нен­до­скоп на зо­ну толч­ка. В слу­ча­ях, ко­гда вер­ху­шеч­ный тол­чок не паль­пи­ру­ет­ся, ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся пер­ку­тор­но, по­сле че­го фо­нен­до­скоп ус­та­нав­ли­ва­ют на оп­ре­де­лен­ную ра­нее гра­ни­цу. Пациенту да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Пер­вым на­зы­ва­ется тот тон, ко­то­рый сле­ду­ет по­сле про­дол­жи­тель­ной пау­зы, вто­рой тон вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сле ко­рот­кой пау­зы. Кро­ме то­го, пер­вый тон сов­па­да­ет с вер­ху­шеч­ным толч­ком или пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, что про­ве­ря­ет­ся паль­па­ци­ей пра­вой сон­ной ар­те­рии кон­чи­ка­ми II–IV паль­цев ле­вой кис­ти, ус­та­нов­лен­ных под уг­лом ниж­ней че­лю­сти у внут­рен­не­го края m. Sterno-cleido-mastoideus.

Ау­скуль­та­ция серд­ца во 2 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Пациенту да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 3 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Пациенту да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 4 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит ос­но­ва­ние ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и ус­та­нав­ли­ва­ет фо­нен­до­скоп над пра­вым кра­ем ниж­ней тре­ти гру­ди­ны. Пациенту да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 5 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит 5 точ­ку ау­скуль­та­ции (в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Пациенту да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

При вы­слу­ши­ва­нии серд­ца не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1) ко­ли­че­ст­во то­нов, вы­слу­ши­вае­мых в ка­ж­дой точ­ке ау­скуль­та­ции;

2) гром­кость то­нов;

3) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти I и II то­нов в 1–4 точ­ках ау­скуль­та­ции;

4) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти II то­на во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции;

5) на­ли­чие рас­ще­п­ле­ния или раз­двое­ния то­нов.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке мож­но встре­тить сле­дую­щие из­ме­не­ния зву­ча­ния то­нов:

1) из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов (I и II);

2) рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов;

3) по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных (III и IV) то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, пе­ри­кард-то­на.

1. Из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов

Гром­кость I то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры:

1. Гер­ме­тич­ность ка­мер же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния и, в ча­ст­но­сти, плот­ность за­кры­тия ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

2. Ско­рость со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков, ко­то­рая, в свою оче­редь, за­ви­сит от со­кра­ти­тель­ной спо­соб­но­сти мио­кар­да, ин­тен­сив­но­сти про­те­ка­ния в нем об­мен­ных про­цес­сов и от ве­ли­чи­ны на­пол­не­ния же­лу­доч­ков (чем боль­ше на­пол­нен же­лу­до­чек, тем мень­ше ско­рость со­кра­ще­ния мио­кар­да).

3. Плот­ность струк­тур, уча­ст­вую­щих в ко­ле­ба­ни­ях, ко­то­рые об­ра­зу­ют I тон серд­ца. Наи­боль­шее зна­че­ние име­ет плот­ность ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов.

4. Рас­по­ло­же­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом фа­зы изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния: чем боль­ше ам­пли­ту­да пред­стоя­ще­го за­кры­тия ство­рок, тем гром­че зву­чит I тон.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния I то­на:

1) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ка при вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да, осо­бен­но при на­ли­чии пре­пят­ст­вия на пу­ти от­то­ка кро­ви (на­при­мер, при аор­таль­ном сте­но­зе);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков при по­ра­же­нии мио­кар­да лю­бо­го ге­не­за (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, ток­си­че­ское по­вре­ж­де­ние и т.д.);

3) не­гер­ме­тич­ное смы­ка­ние ство­рок ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов (на­при­мер, при не­дос­та­точ­но­сти ство­рок мит­раль­но­го или трех­створ­ча­то­го кла­па­на).

При­чи­ны уси­ле­ния I то­на:

1) уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния, например, при та­хи­кар­дии во время фи­зи­че­ской на­груз­ки и при ти­ре­о­ток­си­ко­зе, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость про­те­ка­ния об­мен­ных про­цес­сов в ор­га­низ­ме;

2) уп­лот­не­ние струк­тур серд­ца, уча­ст­вую­щих в об­ра­зо­ва­нии I то­на, на­при­мер, при сте­но­зе ле­во­го (бо­лее час­тый по­рок) или пра­во­го (ред­кий по­рок) ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия. При сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия гром­кий, хло­паю­щий I тон серд­ца воз­ни­ка­ет по двум при­чи­нам: во-пер­вых, из-за уп­лот­не­ния ство­рок са­мо­го мит­раль­но­го кла­па­на, во-вто­рых – из-за уве­ли­че­ния ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка. Уве­ли­че­ние ско­ро­сти со­кра­ще­ния ле­во­го же­лу­доч­ка про­ис­хо­дит из-за не­до­статочного за­пол­не­ния же­лу­доч­ка кро­вью че­рез су­жен­ное ле­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие.

Гром­кость II то­на оп­ре­де­ля­ют сле­дую­щие фак­то­ры:

1. Гер­ме­тич­ность за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии.

2. Ско­рость и ам­пли­ту­да за­кры­тия этих кла­па­нов в фа­зу про­то­диа­сто­лы. Ско­рость за­кры­тия кла­па­нов за­ви­сит от ве­ли­чи­ны ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния в со­су­де и от ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния мио­кар­да же­лу­доч­ков в про­то­диа­сто­лу.

3. Плот­ность ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, сте­нок аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии. Чем они плот­нее, тем гром­че бу­дет зву­чать II тон над аор­той или над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

4. По­ло­же­ние ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов пе­ред на­ча­лом их за­хло­пы­ва­ния.

При­чи­ны ос­лаб­ле­ния II то­на серд­ца:

1) на­ру­ше­ние гер­ме­тич­но­сти смы­ка­ния ство­рок кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов аор­ты или ле­гоч­ной ар­те­рии);

2) умень­ше­ние ско­ро­сти за­кры­тия по­лу­лун­ных кла­па­нов при низ­ком АД, при сра­ще­нии и умень­ше­нии под­виж­но­сти ство­рок по­лу­лун­ных кла­па­нов, при умень­ше­нии ско­ро­сти рас­слаб­ле­ния же­лу­доч­ков.

При­чи­ны ак­цен­та (усиления) II то­на серд­ца над аор­той:

1) по­вы­ше­ние ар­те­ри­аль­но­го дав­ле­ния раз­лич­но­го про­ис­хо­ж­де­ния, в ре­зуль­та­те че­го уве­ли­чи­ва­ет­ся ско­рость за­хло­пы­ва­ния ство­рок кла­па­на;

2) уп­лот­не­ние ство­рок аор­таль­но­го кла­па­на и сте­нок аор­ты (ате­ро­скле­роз, аор­тит и т.д.).

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей яв­ля­ет­ся при­зна­ком по­вы­ше­ния дав­ле­ния в этом ма­ги­ст­раль­ном со­су­де. При­чи­на­ми мо­гут быть ле­во­же­лу­доч­ко­вая сер­деч­ная не­дос­та­точ­ность, ле­гоч­ное серд­це, мит­раль­ный сте­ноз и дру­гие за­бо­ле­ва­ния, при­во­дя­щие к по­вы­ше­нию дав­ле­ния в сис­те­ме ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния.

2. Рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов

Ес­ли вме­сто од­но­го из ос­нов­ных двух то­нов не­чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на, то кон­ста­ти­ру­ет­ся рас­ще­п­ле­ние дан­но­го то­на в со­от­вет­ст­вую­щей точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли чет­ко вы­слу­ши­ва­ют­ся два то­на – то раз­двое­ние то­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на. В ос­но­ве этих из­ме­не­ний ле­жит не­од­но­вре­мен­ное за­кры­тие ство­рок мит­раль­но­го и трех­створ­ча­то­го кла­па­нов. В нор­ме во вре­мя глу­бо­ко­го вдо­ха уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу, и трех­створ­ча­тый кла­пан за­кры­ва­ет­ся поз­же мит­раль­но­го, в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет рас­ще­п­ле­ние I то­на. Оно яв­ля­ет­ся фи­зио­ло­ги­че­ским и ис­че­за­ет во вре­мя вы­до­ха.

При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние I то­на, как пра­ви­ло, вы­слу­ши­ва­ют­ся и на вдо­хе и на вы­до­хе. Воз­ни­ка­ют эти из­ме­не­ния при бло­ка­де пра­вой нож­ки пуч­ка Ги­са, при ко­то­рой поз­же ох­ва­ты­ва­ет­ся воз­бу­ж­де­ни­ем и со­кра­ща­ет­ся пра­вый же­лу­до­чек и поз­же за­кры­ва­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на.

Рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на свя­за­ны:

1) с уве­ли­че­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, в ре­зуль­та­те че­го поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на;

2) с умень­ше­ни­ем про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви ле­вым же­лу­доч­ком, вследствие че­го рань­ше воз­ни­ка­ет аор­таль­ный ком­по­нент II то­на.

Фи­зио­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на мо­жет на­блю­дать­ся у мо­ло­дых лю­дей в на­ча­ле глу­бо­ко­го вдо­ха, ко­гда уве­ли­чи­ва­ет­ся при­ток кро­ви к пра­во­му серд­цу и на­пол­не­ние со­су­дов ма­ло­го кру­га кро­во­об­ра­ще­ния. Уве­ли­чи­ва­ет­ся про­дол­жи­тель­ность из­гна­ния кро­ви пра­вым же­лу­доч­ком, чуть поз­же воз­ни­ка­ет ле­гоч­ный ком­по­нент II то­на.

Па­то­ло­ги­че­ское рас­ще­п­ле­ние II то­на воз­ни­ка­ет при уве­ли­че­нии про­дол­жи­тель­но­сти из­гна­ния кро­ви из пра­во­го же­лу­доч­ка в ус­ло­ви­ях по­вы­ше­ния дав­ле­ния в ле­гоч­ной ар­те­рии, а так­же вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии пра­во­го же­лу­доч­ка. При па­то­ло­гии рас­ще­п­ле­ние и раз­двое­ние II то­на со­хра­ня­ют­ся во вре­мя вдо­ха и вы­до­ха.

3. По­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на

III тон серд­ца воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу, в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. На фо­но­кар­дио­грам­ме ре­ги­ст­ри­ру­ет­ся че­рез 0,12–0,18 сек по­сле по­яв­ле­ния II то­на. Дос­та­точ­но час­то III тон вы­слу­ши­ва­ет­ся у де­тей и под­ро­ст­ков. У здо­ро­вых де­тей и под­ро­ст­ков про­ис­хо­дит ак­тив­ное диа­сто­ли­че­ское рас­слаб­ле­ние же­лу­доч­ков, и в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния из пред­сер­дий в же­лу­доч­ки кровь по­сту­па­ет с вы­со­кой ско­ро­стью. Из­вест­но, что в диа­сто­лу уве­ли­чи­ва­ет­ся про­доль­ный раз­мер же­лу­доч­ка. В мо­мент вне­зап­но­го пре­кра­ще­ния его уве­ли­че­ния по­сту­паю­щий по­ток кро­ви вы­зы­ва­ет ко­ле­ба­ния струк­тур же­лу­доч­ка с об­ра­зо­ва­ни­ем слы­ши­мо­го фи­зио­ло­ги­че­ско­го III то­на. III тон все­гда зву­чит очень ти­хо, по­это­му его луч­ше вы­слу­ши­вать сте­то­ско­пом (без мем­бра­ны). Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать на вы­до­хе в 1 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на ле­вом бо­ку. Ес­ли III тон об­ра­зу­ет­ся в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 4 точ­ке; оп­ти­маль­ным бу­дет по­ло­же­ние ис­сле­дуе­мо­го ле­жа на спи­не.

При вы­пол­не­нии изо­мет­ри­че­ских на­гру­зок уве­ли­чи­ва­ет­ся ве­ноз­ный воз­врат кро­ви и по­сту­п­ле­ние кро­ви в же­лу­доч­ки в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния. В ре­зуль­та­те по­сле на­груз­ки у здо­ро­вых лю­дей не­ко­то­рое вре­мя вы­слу­ши­ва­ет­ся III тон. Ино­гда, осо­бен­но у жен­щин, фи­зио­ло­ги­че­ский III тон по­сто­ян­но про­слу­ши­ва­ет­ся вплоть до 40‑лет­не­го воз­рас­та. В бо­лее зре­лом воз­рас­те III тон все­гда сви­де­тель­ст­ву­ет о па­то­ло­гии.

Обыч­но по­яв­ле­ние па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на со­че­та­ет­ся с ос­лаб­ле­ни­ем I то­на. Ос­лаб­лен­ный I тон, II и III то­ны со­став­ля­ют ме­ло­дию про­то­диа­сто­ли­че­ско­го (же­лу­доч­ко­во­го) га­ло­па. Одним из корифеев русской терапевтической школы он был описан, как стук ко­пыт ло­ша­ди, ко­то­рая ве­зет боль­но­го на клад­би­ще. Этой фра­зой бы­ла бле­стя­ще оп­ре­де­ле­на про­гно­сти­че­ская зна­чи­мость про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па.

В ос­но­ве раз­ви­тия па­то­ло­ги­че­ско­го про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па ле­жат два раз­лич­ных ме­ха­низ­ма:

1) па­то­ло­гии мио­кар­да (ин­фаркт мио­кар­да, мио­кар­дит, кар­диоск­ле­роз, по­ра­же­ние мио­кар­да дру­го­го про­ис­хо­ж­де­ния), ко­то­рые при­во­дят к из­ме­не­нию его фи­зи­че­ских свойств. Этот ме­ха­низм об­ра­зо­ва­ния па­то­ло­ги­че­ско­го III то­на и про­то­диа­сто­ли­че­ско­го га­ло­па в кли­ни­ке яв­ля­ет­ся ос­нов­ным;

2) зна­чи­тель­ное уве­ли­че­ние объ­е­ма пред­сер­дия (на­при­мер, ле­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на или пра­во­го пред­сер­дия при не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на). В ре­зуль­та­те в фа­зу бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в же­лу­до­чек по­па­да­ет боль­шой объ­ем кро­ви, ко­то­рый вы­зы­ва­ет слы­ши­мые как па­то­ло­ги­че­ский III тон ко­ле­ба­ния сте­нок же­лу­доч­ка.

IV тон серд­ца воз­ни­ка­ет в диа­сто­лу же­лу­доч­ков, в фа­зу сис­то­лы пред­сер­дий (т.е. в пре­сис­то­лу, не­по­сред­ст­вен­но пе­ред воз­ник­но­ве­ни­ем I то­на). IV тон об­ра­зу­ет­ся в ре­зуль­та­те гид­рав­ли­че­ско­го уда­ра пор­ции кро­ви, по­сту­паю­щей в же­лу­до­чек в мо­мент сис­то­лы пред­сер­дия, о кровь, по­сту­пив­шую в же­лу­до­чек в фа­зы бы­ст­ро­го и мед­лен­но­го на­пол­не­ния. IV тон низ­ко­час­тот­ный и очень ти­хий, пра­ви­ла его вы­слу­ши­ва­ния та­кие же, как для III то­на. Ес­ли IV тон об­ра­зу­ет­ся в ле­вой по­ло­ви­не серд­ца, его мож­но вы­слу­шать в 1 точ­ке, а ес­ли в пра­вой по­ло­ви­не серд­ца – в 4 точ­ке. У здо­ро­вых лю­дей фи­зио­ло­ги­че­ский IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся ред­ко, пре­иму­ще­ст­вен­но у взрос­лых по­сле зна­чи­тель­ной фи­зи­че­ской на­груз­ки.

При па­то­ло­гии IV тон вы­слу­ши­ва­ет­ся, ко­гда вклад фа­зы бы­ст­ро­го на­пол­не­ния в на­пол­не­ние же­лу­доч­ков зна­чи­тель­но умень­ша­ет­ся, а вклад сис­то­лы пред­сер­дия уве­ли­чи­ва­ет­ся. Это на­блю­да­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, при­во­дя­щих к раз­ви­тию диа­сто­ли­че­ской дис­функ­ции мио­кар­да же­лу­доч­ков (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков), ко­то­рая раз­ви­ва­ет­ся в следующих случаях:

1) в ус­ло­ви­ях вы­ра­жен­ной ги­пер­тро­фии мио­кар­да же­лу­доч­ков (при сте­но­зе устья аор­ты, тя­же­лой ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­нии);

2) при ише­ми­че­ской бо­лез­ни серд­ца;

3) при са­хар­ном диа­бе­те;

4) при тя­же­лых хро­ни­че­ских за­бо­ле­ва­ни­ях по­чек.

Ча­ще диа­сто­ли­че­ская дис­функ­ция (ано­маль­ная ре­лак­са­ция же­лу­доч­ков) встре­ча­ет­ся у лиц стар­ше 65 лет. При этом вы­яв­ля­ют­ся при­зна­ки ги­пер­тро­фии ле­во­го же­лу­доч­ка, пре­сис­то­ли­че­ский (или пред­серд­ный) га­лоп (I + II + IV то­ны) и нор­маль­ная фрак­ция вы­бро­са (по дан­ным эхо­кар­дио­гра­фи­че­ско­го ис­сле­до­ва­ния).

Сум­ма­ци­он­ный га­лоп. Это трех­член­ный ритм, ко­то­рый вы­слу­ши­ва­ет­ся при та­хи­кар­дии. В ре­зуль­та­те уве­ли­че­ния час­то­ты сер­деч­ных со­кра­ще­ний умень­ша­ет­ся об­щая про­дол­жи­тель­ность диа­сто­лы и фа­зы мед­лен­но­го на­пол­не­ния же­лу­доч­ков. III и IV па­то­ло­ги­че­ские то­ны серд­ца сли­ва­ют­ся, соз­да­вая ритм сум­ма­ци­он­но­го га­ло­па.

Щел­чок от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на по­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (мит­раль­ном сте­но­зе) в мо­мент от­кры­тия ство­рок кла­па­на. Су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия при­во­дит к зна­чи­тель­но­му по­вы­ше­нию дав­ле­ния в по­лос­ти ле­во­го пред­сер­дия. Щел­чок от­кры­тия слы­шен толь­ко в том слу­чае, ес­ли пе­ред­няя створ­ка мит­раль­но­го кла­па­на со­хра­ня­ет свою под­виж­ность. В про­то­диа­сто­лу под дей­ст­ви­ем вы­со­ко­го внут­ри­пред­серд­но­го дав­ле­ния створ­ка бы­ст­ро рас­кры­ва­ет­ся, и об­ра­зу­ет­ся слы­ши­мый щел­чок. Щел­чок от­кры­тия луч­ше вы­слу­ши­ва­ет­ся в об­лас­ти вер­хуш­ки серд­ца, в по­ло­же­нии боль­но­го на ле­вом бо­ку, на вы­до­хе. Диа­сто­ли­че­ский шум с хло­паю­щим I то­ном, II то­ном и щелч­ком от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на об­ра­зу­ют ме­ло­дию мит­раль­но­го сте­но­за, на­по­ми­наю­щую пе­ние пе­ре­пе­ла: «ссс-ПАТЬ-по-ра» («ссс» – диа­сто­ли­че­ский шум, «ПАТЬ» – хло­паю­щий I тон, «по» – II тон, «ра» – щел­чок от­кры­тия кла­па­на).

4. Из­ме­не­ние то­нов серд­ца в ос­нов­ных точ­ках ау­скуль­та­ции.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

· не­дос­та­точ­но­сти мит­раль­но­го кла­па­на;

· не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

· сте­но­зе устья аор­ты.

Уси­ле­ние I то­на в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

· мит­раль­ном сте­но­зе;

· экс­т­ра­сис­то­лии;

· пол­ной ат­рио­вен­три­ку­ляр­ной бло­ка­де;

· мер­ца­тель­ной арит­мии;

Уси­ле­ние I то­на в 4 точ­ке вы­яв­ля­ет­ся при сте­но­зе пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия.

Ос­лаб­ле­ние I то­на в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции вы­яв­ля­ет­ся при:

· не­дос­та­точ­но­сти трех­створ­ча­то­го кла­па­на;

· не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

· сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Дру­гие ау­скуль­та­тив­ные фе­но­ме­ны в 4 точ­ке вы­яв­ля­ют­ся ре­же, чем в 1 точ­ке.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

· не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов аор­ты;

· сте­но­зе устья аор­ты;

· низ­ком ар­те­ри­аль­ном дав­ле­нии.

Ос­лаб­ле­ние II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при:

· низ­ком дав­ле­нии в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния;

· не­дос­та­точ­но­сти кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии;

· сте­но­зе устья ле­гоч­ной ар­те­рии.

Ак­цент II то­на над аор­той вы­яв­ля­ет­ся при:

· за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся ар­те­ри­аль­ной ги­пер­то­ни­ей;

· ате­ро­скле­ро­зе аор­ты.

Ак­цент II то­на над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей вы­яв­ля­ет­ся при за­бо­ле­ва­ни­ях, со­про­во­ж­даю­щих­ся по­вы­ше­ни­ем дав­ле­ния в ма­лом кру­ге кро­во­об­ра­ще­ния (пер­вич­ная и вто­рич­ная ле­гоч­ная ги­пер­тен­зия).