2017-11-01
528
(АД в мм рт. ст.)
| Категория АД | Систолическое | Диастолическое |
| Гипертония Ш степени | > 180 | > 110 |
| Гипертония П степени | 160 - 179 | 100 - 109 |
| Гипертония 1 степени | 140 - 159 | 90 – 99 |
| Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 – 89 |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Оптимальное | <120 | <80 |
Систолическое АД – это максимальное давление в артериальной системе во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД – это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется уровнем тонуса периферических артерий.
Пульсовое АД – это разность между величинами систолического и диастолического АД. В норме оно составляет 40–50 мм рт. ст. Высокое пульсовое давление может выявляться при недостаточности клапанов аорты, при изолированной систолической гипертонии.
Средним называется то постоянное давление, которое без пульсации может обеспечить продвижение крови по сосудам с той же скоростью, что и при движении с пульсацией. Среднее АД можно определить осциллографическим методом или рассчитать по формуле:
Среднее АД = диастолическое АД – 1/3 пульсового АД.
Базальным называется давление, измеренное утром в покое. В норме оно является самым низким.
Если АД измеряется у больных с ригидными склерозированными сосудами, выявляемые величины систолического АД могут превышать истинное значение на 30 мм рт. ст. (не более). У некоторых больных бывает трудно измерить АД из-за плохой слышимости тонов Короткова (при аортальным стенозе, выраженной сердечной недостаточности и сниженном ударном объеме, сужении просвета магистральной артерии). Для того, чтобы улучшить звучание фаз Короткова, рекомендуется перед измерением АД проделать несколько сгибаний и разгибаний руки в локтевом суставе, в результате чего сосуды расширятся.
Прижатие стетоскопа к руке не оказывает влияния на величину систолического АД, но величина диастолического АД при сильном прижатии может оказаться значительно заниженной.
Измерение АД на ногах
Пациент ложится на живот. Накладывается манжета шириной 20 см (манжета для лиц с ожирением). Баллон, создающий давление, располагается на задней поверхности середины бедра. Аускультация проводится в подколенной ямке. В норме диастолическое давление на руках и на ногах одинаково, а систолическое АД на ногах на 20 мм рт. ст. выше, чем на руках.
VIII. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА
Пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии, определяя:
1) свойства стенки артерии (эластичность, однородность);
2) собственно свойства пульса:
· синхронность и одинаковость на лучевых артериях;
· ритм;
· частоту в минуту;
· напряжение;
· наполнение;
· величину;
· форму;
· равномерность;
· наличие дефицита.
Сначала определяют свойства стенки лучевой артерии, для чего следует сомкнуь II–IV пальцы и установить их кончики над проекцией артерии, затем сильно нажать ими на артерию и скользить по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяют эластичность стенки и ее однородность.
Определение свойств пульса
1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях.
Врач обхватывает правой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так, чтобы кончики II–IV пальцев были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь – на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положении, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на артериях (одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руках) и их одинаковость.
У здорового человека пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии бывает меньшей величины, чем первая, и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens.
Если пульс на лучевых артериях синхронный и одинаковый, остальные его свойства определяют, пальпируя одну руку.
2. Ритмичность пульса характеризуется возникновением пульсовых волн через равные (ритмичный пульс) или через неравные (аритмичный пульс) временные интервалы. Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, после которых имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени.
3. Частота пульса. Если пульс ритмичный, его считают в течение 20–30 секунд. Затем определяют частоту пульса в 1 минуту, умножая полученную величину соответственно на 3 или на. Если пульс неритмичный, его считают в течение по меньшей мере одной минуты.
4. Напряжение пульса. Рука врача устанавливается в типичное для исследования пульса положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливают момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, следует четко уловить момент прекращения пульсации.
Напряжение пульса зависит от величины систолического АД: чем оно выше, тем пульс напряженнее. При высоком систолическом АД пульс твердый, при низком – мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении ее стенки – пульс будет твердым.
5. Наполнение пульса. Врач устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным проксимально, он полностью передавливает артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливается пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимают проксимальный палец (подушечка пальпирующего пальца должна едва ощущать пульсацию). О наполнении пульса судят по тому расстоянию, на которое следует приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Таким образом, наполнение пульса определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком – пустой.
6. Величина пульса. Врач устанавливает правую руку в типичное для исследования пульса положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (что проверяется дистально расположенным пальцем) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым.
7. Форма пульса. Установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследователь должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении тонуса сосудов или при их уплотнении – медленным.
8. Равномерность пульса. Сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме они одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило ритмичный пульс является равномерным, аритмичный – неравномерным.
Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса:
а) альтернирующий;
б) парадоксальный;
в) дикротический;
г) бигеминальный.
Альтернирующий пульс – характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка, вследствие которой во время систол выбрасывается различный объем крови. Для того, чтобы уловить альтернацию пульса, необходимо производить исключительно нежную пальпацию, пациент должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания.
Парадоксальный пульс – характеризуется уменьшением пульсовых волн на вдохе и увеличением – на выдохе. Объясняется это тем, что у больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если АД снижается более чем на 20 мм рт. ст., то такое изменение пульса можно уловить при пальпации.
Дикротический пульс – характеризуется наличием двух пульсовых волн, причем вторая, меньшая по амплитуде, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса встречается при тяжелой сердечной недостаточности и при гиповолемическом шоке.
Бигеминальный пульс – наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В конце нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в конце последующей экстрасистолы – пульсовая волна меньшей величины.
Дефицит пульса. Исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при нарушениях его ритма (например, при мерцательной аритмии).
IX. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЕ
1. Назовите особенности болевого синдрома при стенокардии.
2. Назовите особенности болевого синдрома при инфаркте миокарда.
3. Дайте характеристику кардиалгии.
4. Как объясняется возникновение сердцебиения?
5. Какое нарушение ритма сердца лежит в основе постоянных перебоев в его работе?
6. Какое нарушение ритма сердца лежит в основе периодических перебоев в его работе?
7. Назовите жалобы больного:
а) при интерстициальном отеке легких;
б) при альвеолярном отеке легких.
8. Назовите три основные причины одышки при хронической левожелудочковой сердечной недостаточности.
9. Назовите жалобы больного при застое крови в большом круге кровообращения.
10. Назовите причины появления отеков при сердечной недостаточности.
11. Перечислите клинические варианты головной боли при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
12. Дайте характеристику типичной головной боли при гипертонической болезни.
13. Перечислите клинические варианты головокружения при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.
14. Дайте клиническую характеристику симптома «мертвого пальца».
15. Что такое симптом перемежающейся хромоты?
16. Что такое «воротник Стокса»?
17. Перечислите характерные «маски» лица больного при заболеваниях сердца.
18. Назовите виды вынужденного положения больного
а) при сердечной недостаточности;
б) при стенокардии;
в) при перикардите.
19. Что такое «сердечный горб»?
20. Назовите пять параметров, по которым оценивается верхушечный толчок.
21. Когда при осмотре выявляется
а) отрицательный верхушечный толчок;
б) сердечный толчок?
Каково диагностическое значение указанных симптомов?
22. При каких состояниях наблюдается смещение верхушечного толчка
а) влево;
б) вправо;
в) вверх?
23. Что такое симптом «кошачьего мурлыканья»? Диагностическое значение этого симптома.
24. Как проводится определение границ относительной тупости сердца?
25. Как проводится определение границ абсолютной тупости сердца?
26. Назовите границы
а) относительной;
б) абсолютной тупости сердца у здорового человека.
27. При каких патологических состояниях наблюдается расширение границ сердца
а) вправо;
б) влево;
в) вверх?
28. Какова конфигурация сердца у здорового человека?
29. Перечислите патологические конфигурации сердца.
30. Как проводится определение размеров сосудистого пучка?
31. При каких патологических состояниях наблюдается
а) уменьшение;
б) увеличение зоны абсолютной тупости сердца?
X. КОНТРОЛЬНЫЕ ТЕСТЫ И ЗАДАЧИ
1. Мужчина 55 лет предъявляет жалобы на боль за грудиной сжимающего, давящего характера, иррадиирующую в левое плечо и руку, появляющуюся при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице на более чем 2 этажа, продолжающуюся 5–7 минут и быстро проходящую самостоятельно после прекращения физической нагрузки. Боль является признаком:
а) стенокардии
б) инфаркта миокарда
в) кардиалгии
г) перикардита
д) тромбоэмболии легочной артерии
2. Врач «скорой помощи» выявил у пожилой больной нарушение сознания, диффузный цианоз, одышку с учащением дыхания, падение артериального давления. Со слов родственников, женщина была относительно здорова, страдала варикозной болезнью нижних конечностей. В данном случае можно заподозрить:
а) тромбоэмболию легочной артерии
б) инфаркт миокарда
в) перикардит
г) синокаротидный обморок
д) ортостатическую гипотензию
3. У незамужней женщины 32 лет наблюдаются длительные (часами), ноющие боли в области верхушки сердца. Боль облегчается после выполнения легких физических упражнений, после приема валокордина и усиливается при эмоциональных нагрузках. Боль является признаком:
а) стенокардии
б) инфаркта миокарда
в) кардиалгии
г) перикардита
д) тромбоэмболии легочной артерии
4. Положение ортопноэ способствует улучшению самочувствия, уменьшая:
а) боль в области сердца
б) перебои в работе сердца
в) отеки нижних конечностей
г) одышку
д) головную боль
5. Наличие гипертрофии правого желудочка не характерно для:
а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
б) стеноза правого атриовентрикулярного отверстия
в) хронического легочного сердца
г) стеноза легочной артерии
д) первичной легочной гипертензии
6. Сердечный толчок появляется при:
а) гипертрофии левого желудочка
б) гипертрофии правого желудочка
в) дилатации и гипертрофии правого предсердция
г) дилатации и гипертрофии правого желудочка
д) дилатации и гипертрофии левого желудочка
7. Увеличение площади абсолютной тупости сердца не характерно для:
а) дилатации правого желудочка
б) гипертрофии и дилатации правого желудочка
в) гидроперикарда
г) эмфиземы легких
д) опухоли заднего средостения
8. Смещение левой границы относительной тупости сердца влево обусловлено:
а) дилатацией левого желудочка
б) дилатацией правого предсердия
в) дилатацией левого желудочка и правого предсердия
г) дилатацией левого желудочка и левого предсердия
д) гипертрофией левого желудочка
9. Самые большие размеры сердца отмечаются у больных:
а) с аортальным стенозом
б) с недостаточностью клапанов аорты
в) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
г) с недостаточностью митрального клапана
д) с недостаточностью клапанов легочной артерии
10. Систолическое «кошачье мурлыканье» во II межреберьи справа от грудины выявляется при пальпации у больных:
а) с аортальным стенозом
б) со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия
в) со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия
г) со стенозом легочной артерии
д) с недостаточностью клапанов аорты
11. I тон оценивается:
а) в 1 точке аускультации
б) в 4 точке аускультации
в) в 1 и 4 точках аускультации
г) во 2 и 3 точках аускультации
д) в 5 точке аускультации
12. II тон оценивается:
а) в 1 точке аускультации
б) в 4 точке аускультации
в) в 1 и 4 точках аускультации
г) во 2 и 3 точках аускультации
д) в 5 точке аускультации
13. В механизм образования I тона не входит:
а) закрытие митрального клапана
б) закрытие трехстворчатого клапана
в) напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения
г) поступление крови в магистральные сосуды
д) закрытие клапанов аорты
14. В механизм образования II тона не входит:
а) закрытие клапанов аорты
б) закрытие клапанов легочной артерии
в) колебания стенок аорты в начале диастолы
г) колебания стенок легочной артерии в начале диастолы
д) закрытие митрального клапана
15. Наличие акцента II тона на легочной артерии не характерно для:
а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
б) недостаточности митрального клапана
в) хронического легочного сердца
г) артериальной гипертонии
д) эмфиземы легких
16. Щелчок открытия митрального клапана выслушивается при:
а) недостаточности митрального клапана
б) гипертрофии левого желудочка
в) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
г) гипертрофии и дилатации левого желудочка
д) блокаде левой ножки пучка Гиса
17. Диастолический ритм галопа не характерен для:
а) миокардита
б) трансмурального инфаркта миокарда
в) недостаточности митрального клапана
г) миокардиодистрофии
д) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
18. Диастолический ритм галопа можно выслушать:
а) в 1 и 4 точках аускультации
б) во 2 и 3 точках аускультации
в) в 5 точке аускультации
г) только в 1 точке аускультации
д) только во 2 точке аускультации
19. При аускультации сердца у больного с симптомом Мюссе и аортальной конфигурацией сердца выявляется:
а) усиление I тона на верхушке
б) акцент II тона на аорте
в) акцент II тона на легочной артерии
г) ослабление II тона на легочной артерии
д) ослабление II тона на аорте
20. Акцент II тона на аорте не характерен для:
а) стеноза левого атриовентрикулярного отверстия
б) гипертонической болезни
в) острого гломерулонефрита
г) атеросклероза аорты
д) коарктации аорты
21. Для больных с недостаточностью трехстворчатого клапана характерно все перечисленное, кроме:
а) отеков на ногах
б) тяжести и боли в правом подреберье
в) увеличения живота
г) выраженной одышки, усиливающейся в горизонтальном положении
д) диспептических явлений
22. При недостаточности трехстворчатого клапана выявляются все перечисленные признаки, кроме:
а) систолического шума в 4 точке аускультации
б) положительного венного пульса
в) ослабления I тона в 1 точке аускультации
г) смещения границы относительной тупости сердца вправо
д) симптома «качелей»
23. Истинная пульсация печени и положительный венный пульс выявляются при:
а) недостаточности трехстворчатого клапана
б) недостаточности митрального клапана
в) недостаточности клапанов аорты
г) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
д) стенозе устья аорты
24. Систолический шум, усиливающийся на вдохе, выслушивающийся в 4 точке аускультации, характерен при:
а) недостаточности митрального клапана
б) недостаточности трехстворчатого клапана
в) недостаточности клапанов легочной артерии
г) недостаточности клапанов аорты
д) стенозе левого атриовентрикулярного отверстия
25. Шум при недостаточности трехстворчатого клапана на фоне высокой легочной гипертензии:
а) выслушивается у основания мечевидного отростка
б) является лентовидным или убывающим
в) ограничивается первой половиной систолы
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «б»
26. Шум при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия:
а) мягче, короче и выше по тембру, чем при митральном стенозе
б) усиливается на выдохе
в) усиливается при пассивном поднимании ног больного из положения лежа
г) правильно все перечисленное
д) правильно «а» и «в»
27. Основным признаком левожелудочковой сердечной недостаточности является:
а) общая слабость
б) отеки ног
в) боль в правом подреберье
г) асцит
д) приступы сердечной астмы
28. Основным признаком правожелудочковой сердечной недостаточности является:
а) общая слабость
б) одышка
в) приступы сердечной астмы
г) кровохарканье после физических нагрузок
д) периферические отеки, увеличение печени, асцит
29. У больных с сердечной недостаточностью можно выявить:
а) положение ортопноэ
б) набухание внутренней яремной вены
в) протодиастолический ритм галопа
г) альтернирующий пульс
д) все перечисленное
30. Положение ортопноэ является признаком недостаточности кровообращения:
а) I стадии
б) II стадии
в) III стадии
г) любой из стадий
д) II–III стадии
31. Появление приступов сердечной астмы является признаком недостаточности кровообращения:
а) I стадии
б) II стадии
в) III стадии
г) любой из стадий
д) II–III стадии
32. Причиной острой правожелудочковой недостаточности является:
а) тромбоэмболия легочной артерии
б) инфаркт миокарда левого желудочка
в) хроническое заболевание легких
г) недостаточность клапанов легочной артерии
д) стеноз левого атриовентрикулярного отверстия
33. Основной жалобой при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения является жалоба на:
а) отеки
б) одышку
в) тяжесть в правом подреберье
г) диспептические расстройства
д) асцит
34. Какой из перечисленных признаков не характерен для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности?
а) тяжесть в правом подреберье
б) ухудшение аппетита и тошнота
в) асцит
г) кашель с выделением мокроты с прожилками крови после физической нагрузки
д) выраженные отеки на ногах
35. К отеку легкого не может привести:
а) тромбоэмболия легочной артерии
б) тяжелый гипертонический криз
в) митральный стеноз
г) инфаркт миокарда
д) недостаточность митрального клапана
36. У больной 45 лет через несколько минут после принятия горизонтального положения возникает одышка. Спит в полусидячем положении, подкладывая под спину несколько подушек. Иногда возникают приступы удушья по ночам, во время которых больная встает с постели, открывает окно, после чего самочувствие несколько улучшается. В подростковом возрасте болела ревматизмом. Одышка у больной обусловлена:
а) острой правожелудочковой сердечной недостаточностью
б) острой левожелудочковой сердечной недостаточностью
в) хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью
г) интерстициальным отеком легкого
д) альвеолярным отеком легкого
37. Для больной с facies mitralis и мелодией «перепела» на верхушке характерен пульс:
а) differens
б) paradoxus
в) dicroticus
г) magnus
д) filiformis
38. Повторное измерение АД на одной и той же руке можно проводить:
а) сразу после предшествующего измерения
б) через 1 минуту
в) через 5 минут
г) через 10 минут
д) все ответы неверные
39. II степени гипертонии по уровню артериального давления соответствуют следующие показатели АД:
а) систолическое АД 140–159 мм рт. ст., диастолическое – 90–99 мм рт. ст.
б) систолическое АД 130–149 мм рт. ст., диастолическое – 85–89 мм рт. ст.
в) систолическое АД 160–179 мм рт. ст., диастолическое – 100–109 мм рт. ст.
г) систолическое АД более 180 мм рт. ст., диастолическое – более 110 мм рт. ст.
д) систолическое АД более 140 мм рт. ст., диастолическое – менее 90 мм рт. ст.
40. Повышение пульсового давления наблюдается при:
а) изолированной систолической артериальной гипертонии
б) аортальном стенозе
в) недостаточности митрального клапана
г) недостаточности клапанов легочной артерии
д) недостаточности трехстворчатого клапана
41. При недостаточности клапанов аорты не наблюдается:
а) уменьшение пульсового давления
б) двойной шум Дюрозье
в) дилатация и гипертрофия левого желудочка
г) «пляска каротид»
д) двойной тон Траубе
