Б. Жалобы, характерные для заболеваний желудка

Боли в подложечной области и их характер. Боли в подложечной области и ощущение тяжести связаны с заболеваниями желудка, печени, поджелудочной железы, наличием грыжи белой линии живота и другими заболеваниями брюшной полости. Боли в подложечной области при заболеваниях желудка (гастрит, язва) возникают вследствие растяжения желудка или спазма мускулатуры, имеют, как правило, висцеральное происхождение.

При глубоком поражении стенки желудка может наблюдаться висцерально-соматический (иррадиация болей) или даже соматический болевой синдром (рак желудка, пенетрирующая язва). Ощущение тяжести в эпигастриальной области чаще возникает после приема пищи и связано с понижением тонуса гладкой мускулатуры желудка (при остром, поверхностном гастрите).Однако больной может ощущать чувство тяжести и постоянно — при повышении тонуса его мускулатуры (функциональная патология, синдром не язвенной диспепсии, компенсированный стеноз привратника).

Приступообразные, спастические, режущего характера, периодические боли в подложечной или пилородуоденальной зонах возникают при спазме привратника и чаще наблюдаются при язве двенадцатиперстной кишки, дуодените.

Ноющие, тупые боли в эпигастрии возникают из-за перерастяжения желудка (дистенсионные боли). Они появляются, как правило, сразу после приема пищи и типичны для обострения хронического гастрита, язвы кардиального отдела, малой кривизны желудка, рака желудка высокой локализации, без прорастания стенки органа.

Большое значение имеет периодичность болевого синдрома, зависимость от приема пищи или длительности состояния натощак:

а) ранние боли, возникающие через 10-15 мин. после еды с последующим усилением через 1-1,5 часа, характерны для гастрита, язвенной болезни с локализацией в теле желудка, раке кардиального отдела или тела желудка;

б) поздние боли, через 1,5-4 часа после приема пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки, дуоденита;

в) ночные и «голодные» боли, как правило, сочетаются с гиперсекрецией соляной кислоты и пепсина в желудке, легко купируются приемом антацидов и небольшого количества пищи, характерны для язвы 12-перстной кишки;

г) весенне-осенний характер появления болевого синдрома.

Желудочное кровотечение появляется в виде кровавой рвоты или дегтеобразного стула (мелена). Если кровотечение продолжительное, то под действием соляной кислоты образуется солянокислый гематин – содержимое желудка (рвотные массы) приобретает цвет кофейной гущи. Это наблюдается при кровоточащей язве желудка, раке желудка. Содержание алой крови – признак повреждения крупного сосуда – при язвенной болезни, раке, полипах желудка. При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода цвет крови темный (венозная кровь, чаще со сгустками)

Нарушение аппетита. Понижение его вплоть до полной потери (анорексия) наблюдается при атрофии слизистой желудка (атрофический гастрит типа А, язва тела желудка, рак тела желудка). Повышение аппетита характерно для язвенной болезни с локализацией язвы в 12-перстной кишке, может наблюдаться при сахарном диабете и при инсульте. Извращение аппетита чаще наблюдается при ахлоргидрии, отвращение к мясу наблюдается у больных с раком желудка и входит в так называемый "синдром малых признаков"

Отрыжка обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном сфинктере, что вызывает заброс содержимого желудка в пищевод до полости рта. Различают физиологическую отрыжку (прием газированных напитков, переедание) и патологическую – при недостаточности кардиального сфинктера желудка, гастрите, язве желудка, раке тела желудка. Отрыжка тухлым свидетельствует о застое пищи в желудке, разложении ее (нарушение эвакуации пищи из желудка, ахлоргидрия, ахилия).

Изжога – чувство жжения в проекции пищевода (возможна на разных уровнях), возникает при желудочно-пищеводном рефлюксе, эзофагите, вызывающем рефлекторное сокращение гладкой мускулатуры пищевода с ограничением заброса. Изжога чаще наблюдается при повышенной кислотности желудочного сока, но может возникать и при снижении желудочной секреции. Иногда изжога возникает при отсутствии органической патологии пищевода или желудка, носит функциональный характер и возникает при приеме какой-либо раздражающей (очень индивидуально) пищи.

Тошнота возникает при острых, хронических гастритах, раке желудка, нередко при секреторной недостаточности (подпороговое раздражение рвотного центра).Часто тошнота предшествует рвоте.

Рвота бывает нервного (центрального), желудочного происхождения, рефлекторного, а также гематогенно-токсическая. Рвота центрального происхождения возникает внезапно, без предшествующих диспепсических расстройств, она многократна и не приносит облегчения, возникает при поражении ЦНС. Рвота желудочного происхождения вызывается раздражением рецепторов слизистой оболочки желудка, воспалительным процессом (острый гастрит, хронический гастрит, язвенная болезнь, рак желудка). Гематогенно-токсическая рвота возникает при уремии и других заболеваниях внутренних органов. Рефлекторная рвота наблюдается при виде визуальных картин, вызывающих сильный стресс, иногда при обонятельных реакциях.

При наличии рвоты у больного необходимо определить ее характер:

а) по времени возникновения:

· рвота натощак характерна для хронического гастрита, часто наблюдается у алкоголиков;

· рвота через 10-15 мин после еды характерна для язвенной болезни желудка и рака кардиального отдела желудка, острого гастрита;

· рвота через 2-3 часа, в разгар пищеварения, характерна для рака и язвы желудка (тела);

· рвота через 4-6 часов после еды характерна для язвы привратника или 12-перстной кишки;

· рвота пищей, съеденной накануне и даже через 1-2 дня, характерна для стеноза привратника;

· рвота, возникающая на высоте болевого синдрома и приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни желудка.

б) по запаху:

· рвотные массы при желудочной рвоте чаще имеют кисловатый запах;

· гнилостный запах характерен для процессов гниения в желудке;

· зловонный, каловый – при каловом свище, высокой кишечной непроходимости.

в) по реакции:

· кислая реакция характерна для желудочной рвоты при гиперхлоргидрии;

· нейтральная или щелочная реакции характерны для ахилии.

г) по наличию примесей:

· наличие свежей крови – эрозивный гастрит, язвенная болезнь;

· наличие желчи – при дуодено-гастральном рефлюксе, дуоденостазе, заболеваниях желчевыводящих путей.

В. Жалобы, характерные для заболеваний кишечника:

Боли:

· ноющие, носят стойкий характер, усиливаются при кашле, возникают при воспалительных заболеваниях кишечника с частым вовлечением в процесс брыжейки кишечника или брюшины;

· схваткообразные (по типу кишечных колик) –характеризуются короткими повторными приступами, начинаются и заканчиваются внезапно; локализуются, как правило, вокруг пупка, по ходу толстого кишечника, в основе болей лежат спазмы гладкой мускулатуры кишечника. Данные боли часто наблюдаются при синдроме раздраженной толстой кишки, язвенном колите, болезни Крона, дивертикулах толстой кишки;

· острые боли в левой нижней части живота появляются при непроходимости толстой кишки, воспалении сигмовидной кишки, тонкой кишки, раке ободочной кишки.

· тенезмы (болезненные позывы на дефекацию) характерны для вовлечения в патологический процесс прямой кишки, сфинктера и наблюдаются при дизентерии, заболеваниях нисходящей и сигмовидной кишки.

Метеоризм: ощущение вздутия живота вследствие:

• усиленного газообразования в кишечнике, обусловленного употреблением с пищей большого количества растительной клетчатки;

• нарушения двигательной функции кишечника при падении тонуса и непроходимости;

• понижения всасывания газов при их нормальном образовании;

• аэрофагии;

• истерического метеоризма.

Поносы (наличие частого жидкого стула) наблюдаются при острых и хронических кишечных инфекциях (энтериты, энтероколиты, сигмоидиты, проктиты), при экзогенных (мышьяк, ртуть); а эндогенных интоксикациях (уремия, диабет, подагра) и эндокринных расстройствах. Причины поносов:

• ускоренное продвижения пищевой кашицы;

• нарушение всасывания воды в кишечнике;

• воспалительные процессы в кишечнике;

• прием слабительных средств.

Отличительные признаки поносов при заболеваниях тонкого и толстого кишечника:

При поражении толстого кишечника поносы бывают необильными, частыми, более 10-20 раз в сутки. При поражении тонкого кишечника – поносы обильные, связаны с нарушением двигательной и всасывающей функций кишечника, их частота составляет 5-6 раз в сутки.

Запоры — это длительная задержка кала в кишечнике (более 48 часов), затрудненное опорожнение кишечника, отсутствие чувства облегчения после дефекации. Запоры бывают спастическими и атоническими. Они обусловлены либо органическими (воспалительный процесс, токсическое поражение, опухоли толстой кишки), либо функциональными нарушениями (алиментарные, неврогенные – «привычные», при гипокинезии).

Кровотечение. Появление дегтеобразного стула характерно для язвенного поражения органов пищеварения высокого расположения (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), может быть при опухолях, при тромбозе сосудов брыжейки, алая кровь выделяется с калом при поражении толстого кишечника язвенным неспецифическим колитом, кровоточащих полипах толстой, кишки, трещинах заднепроходного отверстия, геморрое.

Г. Жалобы, характерные для заболеваний печени и желчевыводящих путей:

Боль:

· локализация боли – в правом подреберье;

· иррадиация боли – вправое плечо, лопатку, межлопаточное пространство, шею, челюсть — характерна для острого холецистита, желчнокаменной болезни;

· связь с приемом пищи – появление боли после приема острой, жирной пищи, алкоголя;

· характер боли – ноющий, распирающий, чувство тяжести в правом подреберье — характерно для боли, связанной с увеличением печени, растяжением глиссоновой капсулы; коликообразный, острый, приступообразный, резкий, невыносимый характер боли характерен для заболевания желчевыводящих путей (желчная или печеночная колика);

· продолжительность, периодичность боли: длительные, постоянные, как правило, тупые, распирающие боли, чувство тяжести — характерны для увеличения печени при гепатитах, циррозах; приступообразные, возникающие через 3-4 часа после приема пищи, ночью — характерны для заболевания желчевыводящих путей.

Кожный зуд характерен для механической и паренхиматозной желтух, первичного склерозирующего холангита, первичного билиарного цирроза печени.

Кровоточивость десен, наличие носовых кровотечений, кровоизлияния на коже, маточные кровотечения, кровотечения из прямой кишки:

явления кровоточивости характерны для хронических заболеваний паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Чувство горечи во рту, отрыжка горечью, пищей, изжога, тошнота: наличие данных жалоб указывает на наличие дуодено-гастрального рефлюкса желчи (заброс желчи в желудок) при дискинетических расстройствах желчевыводящих путей, 12-перстной кишки (дуоденостаз).

Понижение аппетита, слабость, похудание характерны для заболеваний, связанных с поражением паренхимы печени (гепатиты, циррозы).

Увеличение живота в объеме, вздутие и урчание в животе характерны для заболеваний паренхимы печени и вторичной портальной гипертензии (асцит, метеоризм).

Рвота неизмененной кровью характерна для портальной гипертензии (расширение вен пищевода) при хронических заболеваниях печени (циррозы); рвота с примесью желчи характерна для поражения желчи и желчевыводящих путей.

Лихорадка характерна для острого воспалительного процесса в печени либо в желчевыводящих путях (гнойный холангит, острый гепатит, острый безкаменный и (чаще) калькулезный холецистит, — как составляющий симптом синдрома желчной колики).

 

II. СБОР АНАМНЕЗА

Следует обратить внимание на предполагаемую больным причину заболевания, динамику симптомов, частоту и длительность обострений, сезонность.

Перенесенные заболевания. Следует ознакомиться с перенесенными ранее заболеваниями пищевода: имевшие место ожоги щелочами или кислотами, перенесенный сифилитический аортит, который обусловливает сдавление пищевода, митральный стеноз, хирургические вмешательства. В плане заболеваний печени следует обратить внимание на перенесение больным острого гепатита (болезнь Боткина), наличие в анамнезе переливания крови, оперативных вмешательств, стоматологических процедур, парентеральных введений лекарственных и прочих веществ (инъекции), отношение пациента к группам риска (наркоманы, сексуальные меньшинства).

Условия питания: качественный и количественный состав пищи, регулярность питания, его режим. Любимые и нелюбимые продукты и блюда.

Привычные интоксикации: злоупотребление алкоголем и курением способствует развитию язвенной болезни, гастрита.

Прием лекарственных веществ: длительный прием лекарственных веществ (гормональные препараты, ацетилсалициловая кислота) ведет к раздражению слизистой желудка и образованию эрозий и язв.